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전립선 염의 종류

전립선 염의 원인

전립선 염의 증상

전립선 염의 진단방법(뇨 검사, 전립선액 검사, 유전자 검사)

전립선 염의 치료

만성 전립선염의 치료

다른 각도에서 본 만성전립선염의 진단과 치료

사정통

전립선염은 사춘기이전 소년에게는 거의 발생하지 않으나 성인남자에게는 흔히 볼 수 있는 질환으로써 의사와 환자 모두 종종 당황케하는 질환이다.

모든 남성의 약 1/2은 언젠가 전립선염과 일치하는 증상을 가지며,약 1/4은 전립선염증후군의 하나로 기인하는 비뇨생식기 증후 때문에 의사를 방문하게 된다. 만성 전립선염을 가진 대부분의 환자들은 그들의 상태에 대한 이해가 부족한 경우가 많으며, 치료결과에 대해 만족하지 않는 경우가 많으므로 주기적으로 재발하는 경우가 많고, 의사와 환자 모두 좌절하는 경우가 흔해, 환자에게 그의 상태를 그대로 가지고 살아가라고 권하는 경우도 있다.

전립선염은 비뇨기과 외래에서 비임균성 요도염 다음으로 흔히 접할 수 있지만 많은 의사들이 전립선염 환자를 진단하고 치료하는 데 있어서 많은 좌절을 경험하고 있고 환자들도 치료결과의 불만족으로 인하여 많은 육체적 고통과 정신적 고통을 겪고 있다. 이것은 전립선염의 병인, 진단 및 치료에 있어서 해결되지 않은 점이 많아 만성 전립선염 치료시 항생제 요법이나 온열요법 항문점막하 약물부입요법 등으로도 해결되지 못하는 경우가 있기 때문이다.

전립선 염의 종류

▶ 급성 및 만성 세균성전립선염 :

5% - 10% (이는 재발성세균성요도염을 야기시키며 부인에게도 질병을 일으킨다.

▶ 비세균성 전립선염 :

나머지는 모두 이것으로 사료,이는 도리어 정기적 성관계가 치료에 도움이 된다. 그외,전립선 통이 위 둘과 병행 또는 단독으로 올 수 있다.전립선통이란 전립선염과 동일한 증세이나 소변검사나 전립선액검사상 이상 없는 것이다.

▶ 전립선염의 새로운 분류 :

Category Ⅰ ... 급성세균성 전립선염
Category Ⅱ ... 만성세균성 전립선염
Category Ⅲ ... 만성비세균성 전립선염
Category Ⅲb... 만성골반통증 증후군
Category Ⅳ ... 무증상염증성 전립선염

새로운 분류는 기존의 분류 방법 즉 병리학적,불임학적,비뇨기과 임상적인 분류의 문제점을 최소화하면서 보다 객관적으로 이용가능하게 제시되었다. 특징을 몇가지로 요약할 수가 있다.

첫째로 만성골반통증 증후군 이란 새로운 용어가 등장하였다. 기존의 비세균성 전립선염과 전립선통을 묶어서 명칭을 부여하였으며, 두 그룹을 하나의 category로 분류하였다. 만성골반통증 증후군의 원인은 크게 3가지로 나눌수있는데 내분비학적, 신경학적, 정신심리학적 원인이 있다.

둘째로 만성비세균성과 전립선염을 분류하는데 정액검사가 포함되었다. 새로운 분류에서 전립선통 환자에서 농정약증을 보이면 Category III가 되는 것이다. 전립선염 환자에서 정낭염이 얼마나 동반되었는지에 관한 보고는 없는 실정이며, 전립선염이 재발이 잘되고 치료가 잘 되지 않는 원인의 하나로 전립선염과 정낭염이 동반된 환자에서 정낭염을 치료하지 않은 상태에서 치료를 종결하여 요도염이나 전립선염이 재발하는 경우가 있을 것으로 추측할 수가 있다.따라서 전립선통 환자와 전립선염 환자의 치료를 끝내기 전에 정낭염이 있는지를 확인하기 위하여 정액검사가 필요하며, 또한 전립선증후군의 분류에서 정낭염을 감별해야 될 것으로 사료된다.

셋째로 지금까지 분류가 제대로 되지 못하였던 불임환자에게서 검사하는 도중에 혹은 전립선비대증이나 전립선암을 의심하여 전립선 조직검사를 시행하였을 때에 증상이 없이 염증 소견을 보이는 경우들을 Category IV 무증상 전립선염으로 분류하고 있다.
마지막으로 Category Ⅱ 만성세균성전립선염같은 경우는 전립선염이 자주 재발하는 경향이 있어 치료후에도 1년에 2~3차례정도 확인검사가 꼭 필요하다.

▶ 급성 전립샘염에서 전립샘 농양 유무에 따른 임상경과 :

급성 전립샘염의 일반적인 치료는 요배양검사와 혈액배양검사 후 즉시 적절한 항생제 치료와 함께 외과적으로 배농을 하기위해 경직장 또는 경회음부 천자를 하거나 경요도적 전립샘절개술이나 절제술을 시행한다. 급성 전립선염에서 전립샘 농양이 동반되어있는 경우에는 단순 급성 전립샘염 환자에 비해 녹농균을 비롯한 퀴놀론 저항성 균주의 배양률이 높았고, 염증의 정도도 심하여 고열이 더 발생하였고 발열 및 입원 기간도 더 길었다.

▶ 폐혈증을 동반한 기종성 전립선염 :

Emphysematous Prostatitis Accompanied by Septicemia

기종성 전립선염은 매우 드문 질환으로 지금까지의 문헌고찰로는 7례 정도만 보고되고 있다. 전립선 조직의 감염으로 기종 형성 및 심한 괴사를 일으키는 질환이다. 따라서 기종성 신우신염 및 기종성 방광염과 연장선상에서 생각할 수 있는 질환으로 당뇨병, 요로 폐색, 만성질환자에서 요로감염의 합병증으로 발생한다. 원인균으로는 Escherichia coli (E. coli), Proteus spp., Klebsiella. 정확한 진단은 단순요로촬영에서 전립선 내에 가스 (gas)를 발견하는 것이다. 경직장 초음파 검사로는 불규칙하며 다발성의 음향 음영 (acoustic shadow)이 전립선내에 관찰될 수 있고 전산화단층촬영으로는 가스의 정확한 위치와 범위를 알 수 있다.

전립선 농양의 치료는 비경구 항생제 요법과 농양의 배농이 주가 된다. 농양의 배농은 회음부 혹은 직장을 통하여 바늘 흡인하거나, 회음부에 절개하여 배농하거나, 경요도적 조대술 (unroofing) 혹은 경요도적 전립선 절제술 등으로 시행할 수 있다. 본 증례에서는 적절한 항생제 치료에도 불구하고 조절이 되지 않는 고열로 진단 후 즉시 경요도적 전립선농양 절개술로 성공적으로 치료된 환자로 시술 후 다음 날부터 호전을 보였고 3개월 이후까지 특별한 합병증이나 재발 등이 소견은 보이지 않았다.

▶ BCG 방광 내 주입요법 후 발생한 육아종성 전립선염의 임상적 의의 :

BCG 방광 내 주입요법 후 발생할 수 있는 흔한 국소 합병증은 방광염, 혈뇨, 방광 위축, 육아종성 전립선염, 부고환염, 요관 협착 등이 있으며, 5% 미만에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 드물게 신우신염, 농양, 폐렴, 간염, 골수염 및 폐혈증 등이 발생하지만, 이는 0.4% 미만으로 매우 드물다. 이들 중 BCG 방광 내 주입요법으로 인한 육아종성 전립선염의 발생률은 1.2%에서 75%까지 다양하게 보고되고 있다.

BCG 방광 내 주입요법의 합병증으로 발생할 수 있는 육아종성 전립선염은 전립선암과 유사한 혈청 PSA 치의 상승과 전립선초음파 검사에서 저반향성을 나타내므로 전립선암과 반드시 감별하여야 한다. 그러나 많은 경우에서 3개월 정도의 대증적 치료만으로 혈청 PSA치의 정상화나 하부요로증상의 호전을 기대할 수 있다. 따라서 BCG 방광 내 주입요법을 시행한 환자에서 지속적인 하부요로증상을 호소하고, 혈청 PSA 치의 상승을 보인다 하더라도 전립선 조직검사 이전에 대증적 치료를 우선 시행하는 것을 고려하여야 할 것으로 생각한다.

전립선 염의 원인

요도염이 전립선 요도를 통하여 직접 감염
몸 다른곳의 염증이 혈관이나 임파관을 따라서 임파관 발생
바이러스나 알레르기 또는 생리적 배설없이 반복되는 성적 자극
소변이 다 앞으로 나가지 않고 일부가 역류하여 생기는 경우
전립선 내의 Zinc는 자연적인 항균물질인데 전립선염 환자에서는 이 Zinc가 감소되어 있다. 이는 전립선 내의 Zinc가 감소가 전립선 감염의 한 원인이 될수 있다는 가능성을 보여주고 있으나 실제로 Zinc 감소가 전립선염의 원인인지 전립선염의 Zinc감소의 원인인지는 아직 밝혀지지 않았다.
전립선염의 발생기전	전립선 바로 하부에 위치한 근육이 수축하면서 소변이 전립선관 내로 역류되어 전립선염이 발생한다.

▶ 원인 :

세균감염(급성 및 만성세균성), 소변의 전립선역류(비세균성 및 골반통증증후군)입니다.
자가면역이상이나 항균물질의 감소 주로 대장균, 녹농균, 프로테우스, 클렙시엘라, 엔테로코코스 및 포도상구균 정도이고, 최근에는 클라미디아, 유레아플라즈마, 마이코플라즈마, 트리코모나스 등의 비임균성요도염을 일으키는 균주도 전립선염의 원인으로 주목받고 있습니다.
전립선액이나 전립선 마사지 후의 첫 소변 또는 정액에서 세균이 다량 검출된다든지, 백혈구가 증가해 있으면 전립선염으로 진단합니다. 감연된 소변이 전립선으로 역류되거나 소변 중의 화학적 물질들이 전립선내에 침착되면서 염증을 일으키게 되는데 이는 비세균성전립선염이나 만성골반통증증후군의 원인이 될 수 있습니다. 피로가 심하거나 과음을 한 다음에 증상이 나빠지는 일이 빈번하고 이는 면역력이 떨어지는것과 관련이 있습니다.
한번 전립선염에 걸리신 경우에는 완치 후에도 다른 정상인에 비해서 쉽게 요로감염이나 전립선염에 걸리는 경향이 있으며, 감염 및 부종에 의한 전립선관의 폐색, 전비선자체의 분비기능 이상에 의한 전립선액의 항균물질인 아연(Zn)농도의 감소, 호르몬 불균형 등도 장애를 유발할 수는 있어도 태아에게 미치는 영향력은 없습니다.
급성 세균성 전립선염에서 만성염증으로의 이행에 영향을 미치는 인자로 당뇨, 이전 비뇨기계 조작술, 전립선 비대증, 방광루 미설치 및 요도관 삽입이었다.

전립선 염의 증상

전립선염의 특징적인 증상으로 6가지를 제시하고 있다..

▶ 고환과 항문사이(회음부) 의 통증이나 불쾌감

▶ 고환의 통증이나 불쾌감

▶ 소변보는 것과 관계없는 성기의 끝의 통증이나 불쾌감

▶ 허리 이하의 치골(불두덩이)혹은 방광부위(아랫배)의 통증이나 불쾌감

▶ 배뇨통

▶ 성관계시 절정감을 느낄때(사정시), 또는 그 이후에 통증이나

남성은 여성과 달리 비뇨기와 생식기가 분류 되어있지 않고 전립선에서 만나서 요도로 뇨와 정액이 나온다. 사정시에 소변이 나오지 않고 아침에 발기가 되었을때 소변이 잘 나오지 않는 것은 복잡한 신경 분포로 구성된 특별한 장치가 전립선 내에 있어 작동하기 때문이다.

따라서 이러한 전립선에 병이 생기면 배뇨증세와 동통과 같은 신경통증세, 그리고 성기능에 관련한 증세가 다양하게 발현될 수 있다.

500명의 전립선염 환자들에서 회음부, 고환, 음경 등의 골반 부위의 동통을 자주 호소하였으며, “자주” 느끼는 자극배뇨증상 으로 빈뇨가 가장 많았다.

성에 관련한 증상으로는 조루증이 64%, 성욕감소와 극치감 감소가 55%, 발기유지능력 감소가 54%, 사정에 관련한 동통이 47%에서 호소하였다.

청장년 만성전립선염 환자들과 정상인들을 대상으로 성에 관련한 증상들을 설문지를 이용하여 조사한 후에 비교분석한 결과에서 전립선염 환자들의 성관계 횟수나 극치감을 느끼는 횟수에는 차이를 보이지 않아 성행위를 하는 데에는 큰 영향을 주지 않는 것으로 나타났다.

하지만 성욕이 감소하고, 사정시의 쾌감이 감소하고, 발기력이 저하되었다고 호소하는 것은 환자들이 가지고 있는 정신적인 문제와 전립선염과 요도염으로 인한 사정관의 협착 등으로 초래된 것으로 추측된다.

결론적으로 골반부위의 동통을 포함한 통증들과 배뇨증상과 성에 관련한 증상들이 대부분 정상인에 비하여 전립선염군에서 증가하였다.

이중에서도 회음부 동통, 전립선 부위 동통, 음경이나 요도 동통이나 불쾌감과 사정할 때 혹은 사정후의 동통은 만성전립선염의 특징적인 증상으로 사료된다.

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< 전립선염 증상 점수표 >

지금까지의 알려진 증상점수표와 전립선염에 관한 논문들을 분석해서 통증 또는 불편감, 배뇨증상, 삶의 질에 미치는 영향의 3가지 분야로 크게 나누어 모두 9가지 항목으로 이루어진 National Institutes of Health Chronic Prostatitis symptom index(NIH-CPSI)를 제시해 보았다.

통증 혹은 불편감에 대한 점수가 0-21점이고, 배뇨 증상의 점수가 0-10점이고, 삶의 질에 관한 점수가 0-12로 분류 되어 총 점수가 0-43점으로 구성되어 있다.

점수가 많을 수록 증상이 심한 것을 의미하며 경증(Mild)은 0-14점, 중(中)증 (moderate)은 15-29 중 (重)증 (severe)은 30-43으로 제시하고 있다.

삶의 질에 대한 영향으로는 3가지 항목을 채택하였는데 증상이 일상적인 일에 장애를 초래한 적이 있었는가, 증상에 관해서 얼마나 생각했는가, 현재의 증상을 갖고 산다면 어떻겠는가에 관한 것이다.

특히 장년층의 전립선 비대증 환자에서 증상성 전립선염의 동반 여부의 감별 진단에 도움을 줄 것으로 사료된다.

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전립선 염의 진단방법(뇨 검사, 전립선액 검사, 유전자 검사)

전립선염의 진단은 소변 검사만으로 불충분하며 항문에 손가락을 집어넣어 전립선을 마사지하여 분비된 액을 현미경으로 정밀 진단을 하여 필요하면 배양검사도 한다. 또한 정낭염과 전립선 농양 또는 전립선결핵과의 감별과 동반될 수 있는 전립선 내 물혹, 결석 유무를 확인할 목적으로 직장 초음파 검사나 전립선 조직 검사를 병행하기도 한다.

전립선 맛사지 후 전립선액의 백혈구 수로 판정하는데 의사들마다 판정 기준은 약간의 차이는 있지만 고배율당 백혈구수 10-20개 이상인 경우를 기준하는 것이 보편적인 추세이다.

반면에 전립선 도말검사에서 10개 이하라 하더라도 전립선염이 있는 경우가 있을 수 있다왜냐하면 전립선 마사지의 기술에 따라서 개인차를 보이고, 전립선낭에는 염증이 치료 되지 않았으나 낭에서 전립선액이 나오는 전립선관의 입구나 중간에 딱지가 생겨서 이 관이 막히고 정상부위의 전립선에서만 나온 전립선액으로 검사를 하면 정상으로 나타나기 때문에 전립선염이 완전히 치료되지 않은 상태에서도 정상으로 나올 수 있다. 세균성 전립선염이 비세균성 전립선염으로 진단될 수도 있다.

또한 한번의 전립선액 검사로 전립선염이 없다고 말할수 없다. 주 3회씩 6회 이상 시행하였을 때에 34(97%)명에서 전립선염으로 진단되었다고 하였다. 일반 배지에서의 균배양 검사에서 균이 자라지 않는 다고 하여 균이 없다고 말할수 있는가? 그렇지 않다. 균에 따라서는 특수한 배지를 사용해야 한다. 특히 혐기성 세균에서는 더욱더 그렇다. 어떤 연구자에 따르면 만성 전립선염 환자 43명중 19%(8명)에서 혐기성 세균이 배양되었다고 하였다.

또한 백혈구 수치가 정상으로 나타나는 전립선통은 세균과 무관하다고 받아들여지고 있으나 Lowentrirr와 Domingue등은 백혈구가 10개 이하인 전립선통 환자 14명중 8명(57%)에서 전립선액 배양검사에서 세균이 검출되었다고 하였다.

비세균성 전립선염이나 전립선통으로 진단된 환자들에게서 항생제를 투여한후에 증상이 현저하게 호전되었다고 호소하는 환자들을 가끔씩 접한다. 따라서 세균성인지 아닌지의 정확한 검사가 이루어지지 못하는 상황에서 ‘균이 자라지 않는다고 하여 균이 없다’라고 진단할 수가 없다. 특히 6주간의 항생제 금지기간을 지키지 않고 배양검사를 받은 환자들에서는 더욱 그렇다.

보통의 만성전립선염 환자의 발병원인이 비세균성인지 세균성인지의 여부와 세균성인 경우 어떤 세균으로 인한 것인지를 정확히 알아낼수 있는 유전자 배양검사가 있다. 바로 ‘유전자 증폭 염기 서열검사’(PCR sequencing)법인데, 기존의 세균배양검사에서도 찾아내기 어려웠던 원인균과 그 종류까지 유전자의 염기서열 분석을 통해 알수 있다. 그뿐 아니라 전립선염 치료의 가장 큰 문제점인 무분별한 항생제 사용을 막을수 있는 새로운 감수성 검사법으로 원인균에 가장 효과적인 항생제를 선택할수 있게 되었다.

▶ 만성 세균성 전립선염의 진단

만성 세균성전립선염은 대개 동일균에 의한 재발성 요로감염의 과거력이 있으면서 다른 원인, 특히 영상의학적으로 해부학적 이상이 없는 만성전립선염증후군을 보이는 경우 진단한다. 만성골반통증증후군과 구별하기 위해서 4배분뇨법 또는 2배분뇨법을 시행할 수 있는데,전립선마사지를 통한 전립선 분비액 또는 전립선 마사지 후 소변에서 중간뇨보다 10배 이상의 세균이 검출될 때 진단할 수 있다.

▶ 전립선염에 대한 UPOINT 개념의 검토

1. 2009년 이러한 비뇨기적 만성골반동통증후군 (CP/CPPS와 간질성 방광염)을 가지는 환자들을 분류할 수 있는 임상적으로 실용적인 방법이 제시 되었으며, 이들 분류체계를 UPOINT라고 명명하였다.

2. UPOINT는 urinary, psychosocial, organ-specific, infection, neurologic/systemic, 및 tenderness 도메인의 6개 요소의 첫 글자를 딴 약자로서, CP/CPPS를 전립선에만 국한하지 않고 전립선 이외의 여러요소를 포함하여 접근하는 개념 방법이다. UPOINT는 비뇨기적 만성골반동통증후군을 가진 환자들을 urinary, psychosocial, organ-specific, infection, neurologic/systemic, 및 tenderness (muscle)의 6개의 도메인 중에서 환자에서 확인되는 하나 또는 그 이상의 도메인으로 분류를 한다. UPOINT는 비뇨기과의사가 개개인의 환자에 따른 치료를 하는데 새로운 임성적 도구가 될 것이라고 제시가 되었고, 여성 간질성 방광염과 남성 만성골반통증후군에서 평가되었으며 타당성이 입증이 되었다.

3. UPOINT 분류를 위해서 필요한 검사

Table 1. Clinical descriptions of the six UPOINT domains

Domain	Clinical description
Urinary	NIH-CPSI urinary score>4 Bothersome urgency, frequency, or mocturia Flow rate <15 mL/s and/or obstructed pattern postvoid residual urine volume >100 mL
Psychosocial	Clinical depression poor coping or maladaptive behaviour, e.g. evidence of catastrophizing (magnification or rumination in regard to symptoms, hopelessness) or poor social interaction Anxiety/stress
Organ specific	Sprcific prostate tenderness Leukocytosis in prostatic fluid Haematospermia Extensice prostatic calcification Lower urinary tract obstruction
Infection	Exclude patients with clinical evidence of acute (acute infection) or chronic bacterial prostatitis (recurrent infection that is localized to prosate specimen between infections) Gram-negative bacilli or enterococcus localized to prostatic fluid Documented successful response to antimicrobial therapy
Neurological/systemic conditions	Pain beyond abdomen and pelvis Associated medical conditions such as Irritable bowel syndrome, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, etc.
Tenderness of skeletal muscles	palpable tenderness and/or painful muscle spasm or trigger points in perineum or pelvic floor ir sidewalls during DRE examination

NIH-CPIS: NIH-chronic prostatitis symptom index

전립선 염의 치료

▶ 전립선염은 왜 치료가 어려운가?

전립선은 특수세포(지방세포)로 약물이 잘 통과되지 못하는 구조를 가지고 있어 효과적인 항생제가 제한되어 있고 상당기간 치료를 지속적으로 해야 한다.

소변의 역류를 방지하는 전립선관의 자동개폐장치가 파괴되어 있으면 반복적으로 전립선관내로 역류되어 치료된 후에도 재발할 수 있다.

전립선염의 원인균과 원인규명을 알 수 없는 경우가 종종 있다.(클라미디아, 유레아 플라스마, 마이코플라스마 등)

트리코모나스 캔디다증과 같은 기생충의 감염에서 오는 전립선염은 일반 항생제 치료로는 불가능하므로 치료에 저항할 때는 이에 대한 검사와 치료가 필요한다.

전립선증(증후군)을 전립선염으로 잘못 알고 항생제만을 투여하기 때문이다.

증상이 장기간 지속되기 때문에 불안, 우울, 고민 등으로 신경증이 동반되어 정상적인 성생활을 기피하게 되고 전립선의 부종이 진행돼 증상이 악화되는 악순환이 계속되기 때문이다.

전립선염의 치료가 어려운 이유는 그 외에도 많다.
꾸준한 약물복용을 참아내지 못하는 조급한 성격, 항균제의 무분별한 선택과 남용, 위장장애 등이 많은 허약한 남성, 현대 도시인의 피할 수 없는 과음과 과로, 성적 배우자에 의한 빈번한 요도감염, 인스턴트 식품과 가공식품의 범람으로 인한 식품영양학적 불균형과 이로 인한 알레르기 현상 등등 주위에 산적해 있다.

▶ PCR 검사의 필요성

국내에서도 Chlamydia trachomatis (CT) , Ureaplasma urealyticum (UU), Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis 등의 잠복 미생물이 만성골반통 환자에서 검출된 바 있다. 특히 CT, Neisseria gonorrhoeae(NG), MG, UU 등은 전립선염의 원인균으로 생각되는 cryptic microorganism이며 통상적인 배양검사에서 잘 자라지 않아 PCR검사를 통해야 보다 정확한 검출률을 확인할 수 있는 균주들이다.

PCR을 통해 균이 배출되는 경우가 적지 않으므로 특히 젊은 연령에서는 PCR검사 시행이 필요할 것으로 생각된다

▶ 일반적 치료

전립선 맛사지와 온수 좌욕으로 울혈된 전립선액을 배출시키거나 골반근육을 이완시켜 증상을 완화시킨다.

온열치료 :
직장이나 요도를 통해 전립선에 라디오파, 초음파, 극초단파, 레이저를 조사하여 열을 발생시켜 치료한다.
정상세포는 섭씨 45도 전후하여 세포가 죽는데 반하여 염증세포는 열에 민감하여 이보다 낮은 온도에서 죽는다는 원리를 이용한 치료방법이다. 이 thermexⅡ는 본원에서 국내 최초로 시술했다.

▶ 전립선 내 항생제 주사요법

이또한 국내 최초 본원에서 시술하였다.
만성전립선염은 항생제를 투여하여도 치료가 효과가 별로 없는 경우가 많은데 이는 전립선의 위치가 인체 깊숙한 곳에 잇고 전립선은 약물이 잘 침투하지 못하는 세포로 구성되어 있어 장기간 약물을 투여하여도 재발되는 경우가 많다. 약물이 전립선 내에 효과적으로 전달되게 하기 위하여 직접 주사침을 회음부나 항문을 통해 전립선에 항생제를 주사한다. 이는 지금까지 나온 치료법중 가장 성공률이 높다. 간단하게 외래에서 주사로 가능하다.

▶ 항문점막하 항생제 주입법

이는 항문점막하로 약을 주입시전립선에 혈액을 공급하는 곳에 약물이 가정 잘 몰려 치료율이 높다는 논문결과에 따른 시술법으로 주4회 투여로 약 85%의 성공률을 가짐.

정낭등에 결석 제거술이방법 저방법으로도 안되는 경우 결석이 존재해 치료를 방해하는 경우가 있다.이경우 입원하고 수술은 마취를 하고 시행한다.

▶ UPOINT에 의한 CP/CPPS의 치료

Table 1. Clinical descriptions of the six UPOINT domains

UPOINT domain	Suggested therapies
Urinary	Anti-muscarinics a-blockers
Psychosocial	Counselling Cognitive behavioural therapy Anti-depressants Anti-anxiolytics
Organ specific	a-Adrenergic blockers 5-a-Reductase inhibitors phytotherapy (Quercetin, pollen extract) prostate massage Surgery
Infection	Antibiotics
Neurological/systemic conditions	Neuromodulators: tricyclic antidepressants (amitriptyline), gabapentinoids Sprcific therapies for associated conditions Neuromodulation
Tenderness of skeletal muscles	Skeletal muscle relaxants Focused pelvic physiotherapy General physiotherapy Exercises

만성 전립선염의 치료

▶ 전립선염과 만성 전립선 통증 증후근의 치료
	급성 세균성 전립선염(NIH category I, Acute Bacterial Prostatitis) 급성요폐가 발생하는 경우 입원가료가 원익이며, 치골상부천자나 치골상부카테타 유치를 시행한다.
▶ 만성 비세균성 전립선염/만성 골반통 증후군
	만성골반통증후군 환자에서 다중 중합효소 연쇄반응을 이용한 미생물 검출의 결과 만성골반통증후군 환자에서 다중 PCR을 통해 상당히 높은 빈도에서 (87%) 균주를 검출할 수 있었다. 하지만 요도를 통해 검체를 채취하였다는 점에서 오염이 상당 부분 작용하였을 것으로 생각한다. 염증성 만성 골반통 증후군(Category IIIa, Inflammatory CPPS) 알파차단제(-receptor blocker) 배뇨개선과 통증을 완화시켜준다. 하지만 투약을 중단하는 경우 대부분 증상이 재발하는 경향이 있다.
	Finasteride
	만성 골반통 증후군의 치료로 항생제 투여의 근거가 된다. 실제로 만성 골반통 증후군 환자 중 일부는 세균이 검출되지 않았음에도 불구하고 항생제 치료에 증상의 호전을 보인다. chlamydia, ureaplasma 및 mycoplasma등이 원인균이라는 보고도 있으나 연관성이 없다는 보고도 있어 논란이 있다. 전립선 내 세균들이 전염증성 및 항염증성 사이토카인(proinflammatory and antiinflammatory cytokines)에 영향을 미쳐서 염증 반응을 유발할 가능성이 있다는 점이 주목받고 있다.
▶ 비염증성 만성 골반통 증후군
	근육이완제
	진통제
▶ 무증상 전립선염(NIH Category IV, Asymptomatic inflammatory Prostatitis)
	농정액증을 보이는 불임 환자에서 전립선 검사상 정상소견을 보였다며 정낭의 염증을 의심할 수 있다. 이같은 경우 2~3개월의 항생제 치료를 하여 정자의 운동성을 증가시켜야 한다. 전립선염이 발생한 경우 4~6주 정도의 항생제 치료와 함께 PSA변화를 추적관찰 하여야 한다.
▶ 항나노박테리아 치료에 의한 통증의 개선
	나노박테리아는 신장 결석의 생성과 혈관내 생무기화(biomineralization)에 관련되어 있다고 알려져 왔다. 외국에 어느박사와 동료들은 전립선 결석을 제거하면 CPPS증상을 개선시킬수 있다고 생각했다. 나노박테리아로 이루어진 석회화를 제거하기 위해, 테트라사이클린이 500mg함유되어 있는 Nanibac Life Sciences사에서 특허를 가지고 있는 기능식품인 comET와 EDTA(ethylenediaminetetraaceticacid,에텔렌디아민 사초산:혈액응고방지제) 직장 좌약을 이용하여 임상연구를 했다. 일반적인 전립선염 치료를 9개월 이상 했음에도 계속 증상을 호소하고, 경직장전립선초음파에서 전립선 석회화를 가지고 있는 15명의 남성이 대상이었다. 3~4개월 치료 후 유의할 만한 통증의 감소(p<0.0001)와 생활의 질향상(p<0.0001)을 보였으며,NIH 만성 전립선 증상점수는 25.6에서 13.7로 감소하였다. 80%의 환자에서 주관적인 증상의 유의한 개선이 있었으며, 경직장초음파검사를 다시 시행한 10명중 6명은 전립선 결석이 줄어들어가 소멸되었다. 많은 수의 환자와 위약조절연구 결과가 필요하며, 나노박테리아 감염이 전립선결석의 원인이 되는지, 전립선 결석이 CPPS,의 증상과 원인이 되는지 확실히 밝히기 위한 연구가 필요하지만 전립선염의 증상개선이 안되어 고민되는 경우 해결책이 되어질 수도 있는 연구라 생각한다. 현재 우리나라에는 지방산 제제로 된 EDTA 직장 좌약이 없지만 만성적인 전립선증후군 환자들이 받아들이기 편한 새로운 치료방법이 될수 있으리라 생각한다.

다른 각도에서 본 만성전립선염의 진단과 치료

전립선염은비뇨기과의사들이 가장흔하게 접하게되는 염증성질환 중의 하나이다. 사춘기 이전에는 드물지만 성인 남자의 5 0 %에서 일생에 한 번은 전립선염 증상을 경험하며 우리나라의 경우 비뇨기과 외래를 찾는환자의약 1 5 ~ 2 5 %가전립선염증후군환자인 것으로추정하고 있다. 미국의 경우 한해에 2 0 0만명이 전립선염으로 병원을 방문하며 유병률은5 ~ 8 . 8 %로알려져있다.

많은 불편을초래하여 삶의질에심각한 영향을 미치는만성전립선염은 질병영향지수를환산하면 환자가 겪는고통은 최근에 발생한 심근경색증이나불안정협심증혹은활동성크론씨병과비슷하다.

만성전립선염은 흔한 질환이지만 그 원인과 적절한 치료법이 아직도 확립되지 못한실정이다. 특히만성전립선염의대부분을 차지하는 만성비세균성전립선염/만성골반통증후군( C P / C P P S은 ) 새로운 치료법들이 등장하고 있지만 효과가 만족스럽지못해서 임상의들을더욱더 곤혹스럽게하고 있다.

▶ 전립선염의 원인

1. 만성세균성전립선염의원인

세균성 전립선염은 균이 밝혀진 경우이다. 이러한 경우는 전체 전립선염 환자의 10% 정도이고원인균을 밝히지 못하는 경우가 대부분이다. 세균성 전립선염의 발생과정은 직장 내의 균들이 직장으로부터 직접 전파 및 림프관을 통한 감염이나 요도로부터의 상행성 감염, 혹은 요도 카테타와 연관되어 감염되는 경우와 성관계로 인한 전염과 혈행성감염등이있을수있으나요도로부터의상행성감염이가장많다.

세균성 전립선염의 원인균은 주로 호기성 그람 음성균인 대장균이고 녹농균 (Pseudomonas aeruginosa), 장구균인 대변연쇄구균 (Streptococcus faecalis), 그람 양성균 (포도상구균, 연쇄상구균, 디프테로이드) 등이다.

하지만C. trachomatis, Corynebacterium species등의다른균들이 원인이될 수있는가에대하여는아직연구중에있다.

2. 만성비세균성전립선염/만성골반통증후군( C P / C P P S의 ) 원인

염증성 골반통증후군의 원인은 아직까지 명확하게 규명되지는 않았으나 자가면역질환, 전립선관내로의 요역류, 바이러스성 등의 가설이 있고, 비염증성 골반통증후군의 병인도 아직 알지 못하나 방광경부와 전립선요도의 기능이상이나 골반긴장성근육통, 혹은 스트레스 등으로 생각하고있다(Table 1).

Table 1. Possible causes of CPPS

1. Dysfunctional, high-pressure voiding
2. Intraprostatic ductal reflux
3. Microorganisms
4. Cryptic, nonculturable organisms, biofilm bacteria, viruses
5. Autoimmune disorder
6. Chemical-urinary metabolites of pyrimidines and purines
7. Neuromuscular disorder
8. Interstitial cystitis

요역동학검사에서 특징적으로 최대요속이 감소되어 있고, 배뇨시에 방광내압이낮은 소견을 보이는 경우가 있다. 배뇨시에외요도괄약근의 근전도가 증가되는 배뇨근괄약근 협조장애( d e t r u s o r - s p h i n c t e r d y s s y n e r g i가 a ) 나타난다. 즉 방광경부와 전립선요도의 기능이상으로 인하여 소변의 전립선관내로의 역류 등 전립선을 자극하여 만성골반통 증후군이 유발될 수 있다. 요역류는중심대 보다는 말초대의 전립선관
이 더 수직에 가까워요역류가 잘 생기며, 전립선액내에서고농도의 요산과크레아티닌이있는경우에서와같이요역류로인한화학적전립선염 발생이가능하다.

골반 근육이 습관적으로 수축하거나 긴장을 하면 통증이 유발될 수 있다. 이 경우 앉거나 뛰는 등의 골반 근육에 피로를 유발하는 활동을 할 때에 회음부 불쾌감이나 통증이 유발된다. 이러한 경우를 골반긴장 성근육통이라하며, 직장수지검사에서 골반근육의압통을 느끼는 경우 가있다
.
정상인에 비하여 전립선염군에서 비정상적인 T 임파구와 염증성 cytokine들이 증가된 소견으로 자가면역질환의 가능성을 생각할 수 있다.

간질성방광염이생기는원인과비슷한기전으로만성골반통증후군이 발생할 수 있으나 간질성방광염의원인을 알지 못하듯이 만성골반통증 후군의원인도알지못한다.

중추신경계와하부요로의말초신경계의부조화로만성골반통증후군이 발생 가능하다. 또한 만성골반통증후군의 발생가능성으로 정신질환을 고려할 수 있다. 일종의정신신체적인병의한 종류로 나타날 수있는 데 만성골반통증후군환자에서 우울증의 빈도가 높은 것을 예로 들 수 있다

Table 2. New classification of prostatitis

Category Ⅰ.
Acute bacterial prostatitis is an acute infection of the prostate

Category Ⅱ.
Chronic bacterial prostatitis is a recurrent infection of the prostate

Category Ⅲ.
Chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CPPS), where there is no demonstrable infection Subgroups of this class are:

Category ⅢA.
Inflammatory CPPS, where white cells are found in the semen, expressed prostatic secretions(EPS), or voided bladder urine-3(VB-3 )

Category ⅢB.
Non-inflammatory CPPS, where white cells are
NOT found in the semen, EPS, and VB-3

Category Ⅳ.
Asymptomatic inflammatory prostatitis(AIP), where there are no subjective symptoms but white cells are found in prostate secretions or in prostate tissue during an evaluation for other disorders

하지만만성골반통증후군이치료되지않음으로인하여이차적으로 정신적인문제가발생하였을가능성도있다. 이상의 원인들 중에서 만성골반통증후군의병인이 한 가지의 원인이 아니라 염증과 요역류, 자가면역질환과 골반부위의 손상 등의 여러 가지요소가서로복합적으로작용하여발병할수 있다.

▶ 만성전립선염/만성골반통증후군에서 신경병성 통증의 이해

* CP/CPPS는 감염질환인가? 염증질환인가? 아니면 전혀 다른 정신면역신경내분비증후군인가? *
만성적인 증상을 가진 대부분의 환자들은 실제 어떠한 방법으로도 감염이나 염증을 증명할 수 없으며, 항생제나 항염제에도 반응하지 않으며, expressed prostatic secretion(EPS)에서의 백혈구 숫자 또한 질환의 양상을 전혀 반영하지 못한다. 강한 자극이나 염증이 아닌 신경 자체의 손상 때문에 발생하는 통증을 신경병성 통증(neuropathic pain)이라하며 권장되는 항신경병성 통증 치료약제는 크게 3가지로 나눈다. Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin) tricyclicantidepressant (amitriptyline) 그리고 serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (duloxetine)이다. Gabapentin, pregabalin 두약제 모두 건강보험 적용을 받을 수 없으므로 처방전 환자에게 충분한 설명이 필요하다.

▶ 전립선염의 분류

전립선염의 원인을 19세기 후반에는 만성전립선염의 원인이 승마와 같이 반복되는 회음부 손상이나 과도한 사정 즉 자위나 성생활로 기인 한다고 믿었다. 20세기에 들어오면서 감염에 대한 원인을 생각하였고 1920 - 30년대에 임균 등의 세균이 원인균으로 대두되었다. 1950년대에 들어서 전립선염 증상을 유발하는 비세균적 요인이 인지되면서 ‘백혈구와 세균’에 초점을 맞추게 되었다. 1968년에 Meares와 Stamey의 3배분뇨 방법이발표하였고 1978년에Drach 등은최근까지 널리 사용하였던 급성세균성 전립선염, 만성 세균성 전립선염, 비세균성 전립선염 그리고 전립선통의 백혈구와 세균에 초점을 맞춘 분류를 제시하였다.

이러한 분류를 사용해 오다가 1995년 NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) NIH Chronic Prostatitis Workshop에서 새로운 분류를 제안하였으며 이후 여러번의 논의 후에 새로운 분류(Table 2)를제시하여 보편적으로사용하고 있다.

새로운 분류의 특징을 4가지로 요약할 수가 있다.

Table 3. EAU diagnostic guidelines for chronic prostatitis

1. Clinical history and symptoms
2. Physical examination
3. UA & UC (mid-stream urine)
4. R/O venereal diseases
5. Micturition chart, UFR, RU
6. 4 glass test (Meares & Stamey)
7. Antibacterial therapy in patients with proven or suspected infection
8. In case of no improvement (after 2 weeks) further evaluation is necessary
e.g. video urodynamics

Table 4. Evaluation of a patient with CPPS (international consensus)

Basic evaluation
History
Physical examination, including DRE
Urinalysis and urine culture - midstream

Further evaluation
Symptom inventory or index (NIH CPSI)
Lower urinary tract localization test-microscopic and culture
Flow rate
Residual urine determination

Evaluation in selected patients
Clinical
IPSS
Laboratory

Urine cytology
Urethral evaluation - VB1 or swab for culture
Semen analysis and culture
Prostate specific antigen (PSA)

Interventional studies
Urodynamic evaluation
Pressure flow studies
Video urodynamics (including flow-EMG)
Cystoscopy
Imaging

Transrectal ultransound (TRUS)
Abdominal/pelvic ultrasound
CT scan
M R I

첫째로만성비세균성전립선염과전립선통을 만성비세균성전립선염 (Category III)으로 하나의 Category로 통합하였고 전립선통이라는 용어는 더 이상 사용하지 않는다. 기존의 급성 세균성 전립선염은 Category I으로, 만성 세균성 전립선염은 Category II로 동일하게 분류하였으나, 전립선염 증상이 있으면서 전립선액 검사에서 염증이 있으면 비세균성 전립선염으로 염증이 없으면 전립선통으로 나누던 것을 통합한 것이다. 전립선통이란 용어는 더 이상 사용하지 않는다.

둘째로 만성골반통증후군이란 새로운 용어가 등장하였다. 기존의 비세균성 전립선염과전립선통을 묶어서 만성골반통증후군이라명명하게 되었다. 지난 6개월 동안 3개월 이상의 증상을 호소하는 환자들이대상이된다.

셋째로 만성 비세균성 전립선염을 세분하는데 3배분뇨법 외에 정액 검사가 포함되었다. 새로운 분류에서 전립선통 환자에서 농정액증을 보이면염증성 골반통증후군(Category IIIa)이되고농정액증이없으면 비염증성골반통증후군(Category IIIb)이된다.

넷째로지금까지분류가제대로되지못하였던불임환자에서정액검사를 시행한 후에 나타나는 농정액증 환자나, 전립선비대증이나전립선암을 의심하여 전립선 조직검사를시행하였을때에증상이 없이염증 소견을 보이는경우들을무증상전립선염(Category IV)으로 분류하고 있다.

▶ 전립선염의 진단

만성골반통증후군의 진단은 유사한 증상을 나타내는 치료가 가능한 다른 원인이 있는지를 먼저검사하는 것이필요하다. 감별해야 할 질환으로는 비뇨기계 종양, 하부 요로 결석, 간질성 혹은 방사선치료 후의방광염, 신경인성방광, 감염질환즉 요도염과 부고환염 등, 위장관질환으로 염증성장질환이나 직장이나 항문주위질환, 서혜부탈장, 요도협착 등이 있다.

진단 방법에 대해서 여러 가지 의견이 있다. 유럽비뇨기과학회에서 진단적 기준(Table 3)을제시하였고,북미의 8개대학 비뇨기과교수들의 모임인 CPCRN(Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Group)에서 전립선염의 진단에 대한 지침 (Table 4)을 제시하였고 계속논의 중에 있다.

1. 병력

전립선염으로 진단 받은 병력이 있는지를 알아보는 것이 중요하다. 급성 전립선염 환자나 만성 세균성 전립선염 환자가 얼마나 높은 빈도에서 만성골반통증후군으로 이행되는지는 알 수 없으나 상당수될 것으로 추정하고 있다. 또한 만성골반통증후군으로 진단 받았던 병력이 있는 환자의 진단과 치료는 처음 발병한 환자와 다를 수 있기 때문이다.

우울증이나 다른 정신적인 질환으로 치료받은 병력이나 항문이나 고환의 질환 여부도 알아보아야 한다. 하루 종일 앉아서 지내는 직업을 가지고 있는지 살펴보는 것도 중요하다. 운전사나 컴퓨터 프로그래머 등은 치료를 해도 만성통증이 호전 되지않는 경우가 많기때문이다.

2. 이학적 검사

만성골반통증후군은 회음부나 외성기의 통증을 호소하기 때문에 서혜부 탈장이나 항문 주위의 다른 질환이 있는지, 부고환의 병변이 있는지 살펴볼 필요가 있다. 특히정관수술후에부고환의 병변으로만 성적으로호소하는 통증과는감별하여야한다.

직장수지검사는 전립선비대증이나 전립선암의 감별을 위하여 필요하지만 전립선염의 진단에 명확한 정보를 제공하는 경우는 급성전립선염이나 전립선농양을 제외하고는 드물다. 만성전립선염 환자의 전립선 촉지 소견은 부드러운 것에서부터 딱딱한 정도로 다양하게 만져지며 특징적인 소견은 없다. 전립선내에 결석이 있는 경우에는 전립선암과 같이 단단하게 만져질 수 있고, 치료가 잘되지 않는 만성전립선염 환자에서는표면이 울퉁불퉁하고 압통을 호소하는 경우도 있다.

3. 임상증상

전립선은 사정과 배뇨를 조절하는 기능이 있는 남성 생식기관이므로 전립선에 병변이 발생되면 배뇨증세, 신경통증세, 성기능에 관련한 증세 등의 전립선증상이 다양하게 발현될 수가 있다. 만성전립선염의 특징적인 증상으로 회음부 통증, 성기 끝의 통증, 고환통, 아랫배통증, 배뇨통과 사정통의 6가지가 있다. 대부분 통증이며 이 중에서 골반 및 회음부의 통증이 특징적이다. 배뇨증상은전립선비대증 환자들과 비슷하게 호소하므로 만성골반통증후군 환자들을 치료할 때에 이러한 점을 고려해야 한다. 또한 만성전립선염 환자들의 성에 관련한 증상들은 정상인에 비하여 사정통 외에 성욕 감소, 발기력 저하 등을 호소하나 성관계 횟수나 극치감을 느끼는 횟수에는 차이를 보이지 않기 때문에 성행위를 하는 데에는 큰 영향을 주지 않는다. 하지만사정통이 지속적으로있는 환자들이 다른 증상들도심하고 치료도 잘 되지 않는다.

전립선염의 다양한 증상들을 정량화하는 작업을 CPCRN에서 진행하여 지금까지의 알려진 증상점수표와 전립선염에 관한 논문들을 분석해서 통증 또는 불편감, 배뇨증상, 삶의질에 미치는 영향의 3가지 분야로 크게 나누어 모두 9가지 항목으로 이루어진 미국국립보건원 만성전립선염 증상 점수표 (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI)를제시하였다. 통증 혹은 불편감에 대한 점수가 0~21점이고, 배뇨증상의 점수가 0~10점이고, 삶의 질에관한점수가 0~12로 분류되어 총점수가 0~43점으로 구성되어 있다. 점수가 많을 수록 증상이 심한것을 의미하고 있다.

만성전립선염 환자들의 초기 치료와 치료 중 혹은 치료 후의 평가에 사용되고 있지만 임상적인 소견과 일치하지 않는 점 등의 문제점으로 유용성에 대한 논의는 계속되고 있다.

4. 하부요로감염부위 감별진단 : 3배분뇨법

전립선염의 진단은 전립선액 (EPS), 전립선마사지후 첫 소변 (VB3) 혹은 정액에서 세균 여부와 백혈구의 증가 여부로 진단하고, 주로3배 분뇨법과 정액검사로 전립선염을 세분하게 된다. 배양검사에서 균이 자라면 세균성으로 진단하게 되는데, 최근 분자생물학적인 기법으로 비세균성전립선염이 세균성으로 진단되는 경향이 있다.

1) 전립선액검사
전립선 마사지를 시행하여 나온 전립선액을 고배율 현미경에서 백혈구의 증가로 전립선염의여부를 진단한다. 전립선액의 정상 백혈구치는 학자마다 다소의 차이가 있는데 정상인에서도 성교후나 심한 흥분상태에서는 비정상적으로 올라 갈 수 있기 때문이다. 통상 400배의 고배율 시야에서 10개 이상을 전립선염의 진단 기준으로 대부분 사용하고 있다. EPS에서 pH 8 이상인 경우나 5개 이상의 백혈구가 덩어리져 있는것(WBC clump)과지방알갱이(oval fat bodies)를 함유한 대식세포(macrophage) 존재한다고 해서 전립선염으로 진단할 수는 없으나 전립선염을 시사하는 소견이라고 할 수 있다.

2) 3배분뇨법과균배양검사
세균성, 비세균성의 구분은 세균학적 병소확인 배양검사인 3배분뇨법이 사용되고 있다. 백혈구 및 세균이 VB 1에서만 검출되면 단순 요도염을, VB1, VB2 그리고VB3 전부에 있으면 방광염을, EPS 및VB 3에만 있으면 전립선염을 의미한다. 세균뇨가 있는 경우에는 전립선에 침투되지 않는 항생제로 방광뇨를 멸균한 후 다시 배양검사를 시행한 다. 이러한 검사법은 이론상으로는 가장 정확한 진단방법이기는 하나, 실제로 검사결과에 대한 의미가 미흡하고, 검사 시간과 경비의 문제 등 으로 인하여 대부분이 3배분뇨법을 시행하지 않고 있으며, 우리나라에서도 마찬가지다.

전립선액검사에서 백혈구가 증가된 경우에 전립선내에 균이 있는 경우가 있다. Berger 등은세균뇨가 없는 전립선염환자 85명을 전립선액의 Hemocytometer count를 통하여 전립선액의 백혈구 수가 500 / mm3 이상인 군(25명)과 500 / mm3이하인 군(60명)으로 나누어 회음부 천자에 의한 전립선 생검조직을 배양하여 전립선액검사에서 백혈구가 증가된 경우에 전립선내에 균이 있는 경우가 많다고 보고하고 있다.

백혈구 수치가 정상으로 나타나는 비염증성 만성골반통증후군은 세균과 무관하다고 받아들여지고 있으나 백혈구가 10개 이하인 전립선통 환자1 4명 중 57 %에서 전립선액 배양검사에서 세균이 검출되었다.

최근 분자 생물학적인 방법의 발달로 일반적인 배양검사로는 검출이 어려웠던 Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma Hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum 등의원인균에 대한 중합효소 연쇄반응(PCR)을 이용한 진단법이 개발되어 이러한 원인균들에 의한 감염이 전립선염의 원인일 가능성이 제기되고 있다. 중합효소 연쇄반응 방법의 이용은 전립선염 분야의 발전을 위한 새로운 시도이며, 앞으로 분자생물학적인 진단 방법이 더욱더 발달되면 전립선염의 명확한 원인균들이 밝혀질 것으로 생각된다.

3) 2배분뇨법
3배분뇨법은 시간이 많이 걸리고 여러 번 소변을 받는 등의 이유로 잘 시행하지 않으므로 최근에는 전립선 마사지 전후의 뇨검사 및 일반 세균배양검사를 시행하는 2배분뇨법이 시행되고 있다. 동일 환자에서 3배분뇨법과 비교한 결과 매우 높은 일치율을 보여, 2배분뇨법으로도 전립선염의 진단과 분류가 가능하다. 따라서 2배분뇨법을 이용하면 보다 손쉽게 전립선염을 진단 할 수 있다.

4) 정액검사
전립선염의 새로운 분류에서 전립선통 환자에서 농정액증을 보이면 기존의 전립선통환자가 염증성골반통증후군이 된다. 농정액증의 진단은 정액에서 백혈구수가 1×1 06/ m l개 이상이거나 혹은 100개의 정자를 헤아렸을때 6개 이상으로 하고 있다.

5. 경직장 전립선 초음파 검사

만성 전립선염에서 필수적인 검사는 아니지만 전립선비대증이나 전립선암의 감별진단과 사정관 폐쇄 유무, 정낭의 병변을 확인하기 위하여 필요하다. 전립선염을 진단할 수 있는 특징적인 초음파 소견은 아직 정립되지 않고 있다. 전립선 석회화, 전립선 실질내 고반향 및 저반향 에코, 전립선 주위 정맥총 확장, 전립선 피막의 불규칙성, 전립선요도 주위 부의 불규칙성 같은 이상소견이 관찰되며 중복 발현율이 높을수록 만성 전립선염의 가능성이 높아진다. 또한 정상 전립선 반향구조를 보인다면 적어도 만성전립선염의 가능성을 배제할 수 있다.

색도플러 초음파를 이용한 경직장 초음파가 이용되고 있다. 색도플러의 영상은 종양이나 염증에서 증가되는소견을 보이고 있으므로 이러한 특성을 이용하여 전립선 질환에서는 전립선암의 감별검사나 전립선 조직검사 시에 사용되고 있으며 전립선염에서 말초대와 전립선 피막에서의 도플러 영상의 증가 소견을 보인다. 하지만 이러한 소견을 보인다고해서 전립선염으로 진단할 수는 없다.

6. 요속검사 및 잔뇨 검사, 요역동학검사

요속 및 잔뇨 검사는 전립선염을 진단하는데 필수적인 검사는 아니지만 배뇨장애를 호소하는 환자에서 필요하다. 요역동학 검사는 비염증성 골반통 증후군에서 배뇨근괄약근 협조장애가 초래되면서 통증이 유발될 수 있기 때문에 전립선염이 난치성인 경우에 필요하다.

7. 내시경검사

만성 전립선염에서 내시경 검사에서 정상 소견을 보일 수 있으며 간혹 전립선요도의 충혈, 부종, 폴립 등이 관찰 될 수 있다. 하지만 전립선염의 특징적인 소견이라 할 수 없다. 따라서 내시경 검사는 필수적이지 않으나 난치성인 경우에 간질성 방광염이나 방광암을 감별하는데 필요하다.

8. 암에 대한 감별검사

1) 뇨세포검사
만성전립선염환자라도혈뇨, 배뇨통이나방광자극증상이심할때에는
방광암의가능성을 배제하기위하여뇨세포검사가필요하다.

2) 전립선특이항원(PSA) 검사
전립선암의 동반여부를 확인하기 위하여 혈청PSA 검사가 필요하다. PSA는 전립선염에서 증가할 수 있고 증가된 환자의 경우 전립선염을 치료하면 대부분 정상치로 내려가기 때문에 치료의 지표로 이용될 수 있다. 하지만 PSA치가 염증과 감염을 시사하는 것이 아니므로 만성세 균성전립선염과 만성골반통증후군을 구별하는데 도움이 되지는 않으며, PSA치와 전립선염의 정도가 비례하지 않기때문에 지표로서의 이용에는 문제점이있다.

전립선염 환자에서 PSA가 4ng/mL 이상으로 증가되었을 때에 4 ~ 8 주간 항생제를 투여한 후에 PSA를 다시 측정하여 지속적으로 증가한 경우에 전립선 조직검사를 시행함으로써 불필요한 침습적인 조직검사를 줄일수 있다. 반면 PSA 검사를 먼저 시행하여 비정상적으로 증가한 경우에 무증상 전립선염의 가능성을 고려하여 먼저 전립선마사지를 시행하여 전립선염의 소견이 있으면 항생제를 사용하고, 없으면 바로 조직검사를 시행하는 방법도 불필요한 조직검사를줄일 수있는 유용한 방법이다. 하지만 전립선암의진단이지연될수있다.

또한 전립선암 환자에서 대부분 무증상 전립선염이 동반되고, 만성 전립선염이나 암의병인을 명확히 알지 못하기 때문에 전립선염이 만성적으로 존재하는 것이 전립선암의 발병에 관련을 주는 위험요소로 제시하는 논문들이 최근에 보고되고 있다. 하지만 만성전립선염이 전립선암과의 연관성에 대하여는 추가적인 연구결과가 있어야 할 것으로 생각된다.

▶ 전립선염의 치료

만성세균성전립선염의 원인은 세균성이므로 항생제 치료가 우선이다. 하지만 기본적인 검사에서 균이 나오지 않는 만성비세균성전립선염/만성골반통증후군으로 나온 경우에는 여러 가지 치료방법이 사용되고 있다. 하지만 이러한 환자들의 치료법들에 대하여 여러 가지 의견이 있다. 특히 만성전립선염의 치료는 한 가지가 아니라 여러 가지 방법을 동시에시도하는 경우가 많다(Table 5).

Table 5. Suggestions of guidelines on the treatment of prostatitis (CPCRN)

First-Line Therapy
1. Antibiotics
2. Alpha-blockers
3. Anti-inflammatory agents

Second-Line Theraphy
1. Physical therapy
2. Microwave heat therapy
3. Phytotherapy

Third-Line therapy
1. Finasteride
2. Pentosan polysulfate

Other
1. Surgery

1. 항생제 치료

균검사에서 양성으로 나오는 세균성 전립선염은 재발성 요도염의 가장 흔한 원인으로 항생제 치료를 요한다. 1980년대 중반에 등장한 quinolone 계통의 약물은 전립선 조직내로의 침투력이 매우 우수하여 혈장 농도보다 전립선 조직내의 항생제의 농도가 높아 전립선염에서 우선적으로 사용하는 약물이다. 퀴놀론계 항생제 이외에 좋은 효과를 보이는 항생제로는 Trimethoprim-sulfame-thoxazole(TMP-SMX)이 있다. TMP-SMX는 지금까지도 만성세균성전립선염의 1차 약물로 자리잡고 있는데 항생제치료는 균배양과 감수성 검사에 근거 하여야 하며 단기간 보다는 장기간 사용하는 것이 좋다.

퀴놀론계 항생제의 부작용은 오심, 구토, 설사 등의 소화기계 부작용과 두통, 현훈, 수면장애 등의 중추신경계 부작용과 발진, 소양감, 광과민성 피부질환 등의 피부 부작용과 sparfloxaci에 n서와 같이 심전도에서QT 간격을 연장시키는 심혈관계 부작용과 드물게나타나는 관절통과 같은 근골격계 부작용 등이 있다. 소아, 청소년, 임신중이거나 수유 중인 여성에서 금기하는 이유는 근골격계 부작용 때문이다.

Levofloxaci은 n 신장 배설률이 84 %로 높고, 부작용의 빈도가 가장 낮으므로 우선 사용하기가 용이하다. 최근에 사용되기 시작한 4세대 fluoroquinolo인 negatifloxacin 신장 배설율과 전립선내 침투효과가 높아 유용하지만, 혈당에 미치는 영향이 있어서 당뇨병 환자에서는 주의를 요한다.

약물치료에 효과가 없는 경우 전립선내 항생제 주입법이 시도되었으나 전립선내 항생제 주입법은 약물에 알레르기가 있거나 전립선 수술을 할수없는 경우에 선택적으로 적응되고있다. 항생제는 아직까지category III에서흔하게 사용되고 있으나 치료효과는 분명치는 않다. 그러나 항생제를 투여하는 이론적 배경으로 배양되지 않는 세균의 억제, 항염작용, 강력한 위약효과가 제시되고 있다. 따라서 대부분 category IIIA의경우 항생제를 우선적으로 투여한 다음, 항생제에 대한 치료 반응의 유무에 따라 치료방법을 정하지만 IIIB의경우
는 추천되지 않고 있다.

IIIA에서 비세균성이지만 먼저 2주간 항생제를 투여하고 나서, 증상 호전이 없으면 항생제 투여를 중단하고 다른 치료법을 고려하도록 권유 한다. 그러나 증상의 호전이 있으면 만성 세균성 전립선염에 준해서 항생제를 투여해야 한다. 그 이유는 세균은 있지만 배양검사에서 배양 되지 않는 균이 존재할 수 있으므로 세균성 전립선염으로 판단하여 치료해야 하며, 항생제 치료기간은 적어도 2주 이상이어야 하고, 효과 가분명하지 않으면 6 ~ 8주이상항생제를 투여해서는 안된다.

2. 알파차단제

만성골반통증후군의 정확한 병인은 밝혀져 있지 않지만 많은 환자에서 하부요로의 요역동학적변화가 보고되고 있다. 요역동학검사상전립선 요도 및 근위부요도괄약근의 기능적 이상으로 요도내압이 증가되어 있고, 정상군보다 최대요도 폐쇄압도 상승되어 있다. 따라서 만성골반통 증후군은 이런 증가된 요도내압 및 요류감소로 인해 감염된 뇨가 전립선내로 역류하여 염증을 일으킨다고 추측하고 있다. 이에 만성 전립선염 환자에서 알파차단제는 후부요도의 기능적 폐색 및 역류와 염증을 차단시키고자 시도되고 있다. 그러나 이러한 약제는 투약을 중단하는 경우 대부분 증상이 재발하는 경향이 있다. 또한 항생제를 병용하는 경우에 전립선염의 치료 효과가 우수하다는 보고가 있고 장기 추적관찰에서 전립선염의 재발률을 낮춘다는 보고도 있으나 아직 치료에 있어서의 효용성이 완전히 규명되지 않았다.

3. 항염증제, 진통제

전립선염의 일차적인 증상은 회음부와 하복부, 고환, 그리고 음경에 동통을 호소하며, 이를 경감시키기 위해 비스테로이드성 항염증제제가 흔히 이용되고 있다. 이러한 사용의 이론적 근거는 환자의 정액검사 및 전립선 마사지 검사에서 정상적인 사람에 비해 IL - 1β, TNF-α등 cytokines 증가되어 있으며, 이러한 cytokine COX-2 gene을 활성화시켜 염증반응을 더욱 조장함으로써 동통을 유발한다고 여겨지기 때문이다. 진통제는 장기간 투여하지 않도록 하며, 마약성 진통제는 피하는 것이 좋다.

4. 근육이완제

평활근 이완제로서 알파차단제가 배뇨개선과 통증 경감의 목적으로 사용된다. 골격근 이완제로 benzodiazepam 계통의 약물 즉 diazepam, xanax 등과 baclofen이 골반근의 긴장성 근육통이 있는 환자에 유용하게 사용된다. 최근 경요도로 외요도괄약근에 botulinumtoxin을 주입한 후에 통증이 현저히 경감하고 요속의 증가와 잔뇨의 감소를 보였다는 보고가 있다. Botulinum toxin이 acetylcholine 분비를 억제시켜서 증상의 개선을 초래하는 것으로 추측되며, 연구 중이다.

5. 5α-reductase inhibitor

대표적인 약제는 finasteride 인데사용 근거로 첫째 전립선내 부종 및 압박감을 감소시키는 효과, 둘째 선조직을 감소시킴으로써 염증이 생기는 근원을 차단시키는 효과, 셋째항염효과가 있다는 점과 전립선 크기를 감소시킴으로써 증상을 완화시킨다는 점이 제시되고 있다.

Pentosan polysulfate (PPS)

CP / CPPS는 여성에서 많이 발생하는 간질성 방광염과 비슷하게 만성 골반통과 함께 하부요로증상을 나타낸다. 특히 치골상부 동통이 심하거나 방광 자극 증상이 심한 경우에 사용될 수 있다.

7. Others

1) Allopurinol, colchicine
전립선관으로역류되는 urate가 전립선염을일으키는 한 원인이라는
가정하에일부에서치료가시도되고있다.

2) Cyclosporine A, Oxypentifylline, Thalidomide 전립선염이 자가면역질환이라는 가정하게 cyclosporine A와 cytokine 억제제인 oxypentifylline alidomide가 치료에 시도 되고 있다.

8. Phytotherapy

고전적인 내과적 치료방법인 항생제와 알파차단제 그리고 항염증제가 환자와 의사 모두에게 아직도 불만족스러운 결과를 보일 때 보완대체요법의 사용에 대한 관심이 증가하게 된다. 이러한 생약제는 작용기전이 확실하지는 않으나 면역 시스템을 활성화시키고, 항염효과, 진통, 진경효과가 있을 것으로 생각되며 특히 가격이 싸고, 부작용이 적고, 환자의 순응도가 좋다는 장점을 가지고 있다. 대부분 전립선비대증에 사용되는 생약제를 만성골반통증후군 환자에서 사용하고 있는데 약초나 생약제로 종려나무 열매(saw palmetto), 안젤리카나무뿌리(Dong Quai), 마늘줄기, 호박씨, 아프리카상록수껍질(pygeum) 등이있으며 이중 어느 정도 효과가 입증된 것은 cernilton, quercetin이있다. 하지만 약물 상호작용에 대해 알려져 있지 않고 부작용에 대한 자료가 부족한 점이 있어 조심스런 사용이 요구되며, 앞으로보다 많은 환자군을 대상으로한 연구가 필요하다.

9. 전립선 마사지

만성 전립선염의 치료에 있어 전립선마사지는 효과적이지 못하다고 생각하는 사람이 많이있으나 아직까지도임상에서많이 시행되고있는 실정이다. 최근에 항생제와 반복적 전립선마사지의 병행치료가 만성 전립선염의 증상소실에 효과적일 뿐만 아니라 난치성 만성전립선염에 대해서는 높은 치유율이 보고된 이후 전립선 마사지에 대한 재평가 작업이 이루어지고 있다. 만성 전립선염에 있어 전립선 도관이 막혀있는 상태에서는 항생제 치료가 일시적인 효과밖에는 없는 것으로 알려져 있다. 이러한 경우 이론적으로 전립선마사지는 염증성찌꺼기로 차있는 도관을 배액시킴으로써 항균제침투를 용이하게 한다. 또한 잠복중인 균주를 골고루 섞이게 함으로써 적절한 항균제에 잘 반응할 수 있도록 할뿐만 아니라근육의 긴장도와 순환을 개선시킬 수 있다. 전립선마사지의 부작용으로 동통, 항문출혈, 배뇨장애 등이 발생할 수 있으며 드물게 첫번째 마사지 때과도한 불안감 또는긴장으로 인하여 졸도하는 경우도 있으므로 시술자의 세심한 주의를 필요로 한다

10. 바이오 피드백치료, 전기자극치료, 및 자기장 치료, 저출력 레이저

바이오피드백과 전기자극 치료는 골반근의 긴장을 완화하고 잘 이완하도록 도와주는 것이 목적이다. 배뇨시에여유를 갖게 하고 힘을 주거나 급하게 배뇨하지 않도록 한다. 이완이 잘되면 통증도 경감하며 요속도 증가한다. 자기장 치료는 요실금 환자에서와 같이 효과가 우수하지는 않으나 보조적인 치료로서 가치가 있는 것으로 사료되나 중단 후 증상이 재발되는 것이단점이다. 저출력 다이오드 레이저는 근적외선의 파장으로, 직장에서 5cm 깊이로 전립선내에 투과되며, 에너지가 전달 되면서 열을 발생하고, NO를 생성하므로 세포의 재생을 촉진시키는 역할이 대두되어 최근 다시 연구 되고 있다.

11. 규칙적인 성생활

규칙적인 성생활에 의한 전립선액의 배출이 가장 중요하다. 사정의 효과는 전립선 마사지를 받는 효과에 준한다고 생각하고 있다. 따라서 억지로 사정을 막지 말고 주2회 정도의 규칙적인 부부생활로 전립선액을 배출해 주도록 하는 것이 좋다. 그러나 너무 빈번한 사정이나 과격하고 무리한 체위의 성행위에서도 전립선의 울혈과 염증을 일으키므로 본인 만의 적절한 성행위 횟수와 형태를 찾아야 한다.

12. 기타 일반적인 치료

회음부의 압통을 느끼는 부위를 중심으로 근육마사지치료를 시행하여 통증을 경감시킬 수 있고, 과로와 같은스트레스를 받는 상황을 피하고, 의자나 운전석에 쿠션을 두거나 회음부에 압통이 가지 않도록 고안된 도넛 모양의 쿠션을 사용하거나 자전거 타기를 하지 않는 등 딱딱한 자리에 오래 앉지 않도록 한다. 온좌욕은 전립선과 회음부의 근육을 이완시키고염증 분비물의 배설을 촉진하며, 혈액순환을 증가시켜 전립선 세포내로의 산소분압이 증가되어 근세포의 회복과 부종을 감소 시킨다. 식이요법에 있어서는 일반적으로 카페인, 알코올 특히 후추 등과 같이 자극성이 강한 음식을 피하도록 권장하고 있다.

13. 침습적인 치료법 (Thermotherapy, TUNA)

요도나 직장을 통한 온열치료가 많이 시행되었으나 장기적으로 큰 도움이 되지 않는다는 보고가 많이 나왔고 아직까지 치료 효과에 대하여 논란이 있다. 현 상태에서는 refractory 혹은end-stage symptom을 가지는 환자에서 적응증이 된다고 하겠다. TUNA 요법에 대하여 높은 치료율을 보고한 경우도 있지만 치료효과에 대하여 더 연구가 필요한 실정이다.
온열요법이나 TUNA 같이 전립선조직을 파괴하여 전립선염을 치료하는 방법은 파괴된 전립선 조직에 감염이 발생하면 통증이 더욱더 악화 되는 경우가 드물지 않게 있고, 성기능감퇴, 사정액 감소로 인한 극치감 감소, 사정통 등이 생길 수 있다. 따라서 약물요법으로 치료가 되지 않는 난치성인 중장년환자에서시술하는 것이 권장되고 있다.

14. 수술요법

전립선염의 일차적인 치료는 내과적 치료이지만 전립선이나 정낭, 사정관 등의 폐쇄가 있거나 농양이 발생하는 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있다. 전립선절제술( T U R P은 ) 염증이 있는 전립선조직과 전립선결석을 동시에 제거할 수 있으나, 전립선염이 주로 생기는 말초대를 절제한다는 것은 매우 힘들고, 역행성 사정과 성기능 감퇴 등 수술 후의 후유증을 고려한다면 다소 부정이라 하겠다. 사정관폐쇄가경직장 초음파검사로 확진된 경우에는 폐쇄된 사정관에 대해 경요도적 절제술을 시행하거나 정구를 제거하는시술을시행하기도 한다.

15. 체외자기장 치료

한번에 20분씩 주 2~3회 옷을 입은 채 의자에 앉아있기만 하면 자기장이 발생해 요실금, 전립선통, 성기능향상에 도움이 되는 치료이다.
보통 8회에서 16회 실시하도록 논문에 나와 있으나 10회(약 3주)정도에서 효과를 본다.
치료시 특별한 부작용이 없으나 페이스메이커 같은 인체 내 전기장치를 이식한 사람이나 골반 부위 금속성분의 임플란트를 시술한 사람, 임산부, 어린이, 악성종양환자에는 치료대상에서 제외된다.
자기장방출 프로그램이 4종류 있으나 요실금은 주로 모드1을, 성기능이나 전립선통은 주로 모드4를 사용한다.
국내외적으로 치료효과에 대한 많은 논문이 있다.

16. 전립선내 약물주입법

유전자배양검사상 지난 수년간 본원에서 시행한 치료전,치료후 약 1300례를 비교하면 10회 전립선내 직접약물주입법 시행후 약 98%에서 치료전의 균이 없어짐을 확인할수 있었습니다.
이 치료법은 전립선 자체에 막이 있어서 치료가 잘 안되므로 전립선 막 속으로 23G Spinal Needle을 이용하여 아미킨이란 항생제를 투여하여 시행하는 것으로써 시술은 불과 10-20초내 간단하게 끝납니다.
이 방법은 본원의 박경식원장이 착안하여 논문발표후 학회를 통해 여러대학병원에서도 동일시험하여 동일 효과를 거두어 학회에서 인정한후 건강보험공단에 신의료기술로 등재되서 시술하고 있는 것 입니다.

사정통

▶ 본론

사정통의 원인에 대하여 아직 잘 알려져 있지 않으며 몇몇 가능성이 있다.
첫 번째, 전립선암에 대한 근치적전립선적출술을 한 경우에 방광요도 접합 부위의 경련이나 골반저근육의 경련으로 발생될 수 있어 Tamsulosin과 같은 알파아드레날린차단제 투여가 증상을 완화시키기도 한다. 둘째, 사정관에 발생된 결석에 의해 발생될 수 있다. 셋째, 항우울제의 부작용으로 발생된다. Imipramine, desipramine, fluoxetine, venlafaxine 등의 매우 드문 부작용으로 나타난다. 발생기전은 정확하지 않으나 노아드레날린 역량으로 인한 강직성통증을 유발할 수 있다. 넷째, 회음부의 압력으로 인해 음경신경이상으로 발생된다. 그리고 전립선염 때도 발생한다.

▶ 진단과 치료

사정통은 환자가 느끼는 증상으로 특별한 진단방법은 없으며 사정과 관련된 통증을 호소하는 것으로 진단을 하게된다. 사정통의 치료로는 아직 정확한 원인을 알 수 없지만 가능한한 사정통의 원인을 제거하기 위한 치료가 주된 것이다. Tamsulosin 0.4mg을 경구 투여시 1주후에 사정통이 완전하게 없어지는 보고도 있고 4주 이상 투여시 현저하게 감소하였으며 90%이상에서 통증에 대한 만족할 만한 통증의 감소가 있었다 Perez등은 사정통 환자에서 topiramate를 하루에 75mg을 한달간 투여하여 통증점수가 8에서 1로 감소되었다는 보고도 하였다. 사정관 폐색으로 인한 사정 통은 경요도적 절제술을 통하여 통증을 완화시킬 수 있다.진통제를 사용하지 않은 환자에 대하여 5일간 매 6시간간경으로 ketorolac을 투여하고 수면전 amitriptyline을 10일 간격으로 10mg부터 50mg으로 증량시키고 회음부를 보호하기위해 고관절굴절을 할 수 있는 자전거나 앉는 자세는 피하게 하기도한다. 이외 음경신경에 직접 bupivacaine 1ml 와 triamcinolone 3ml을 혼합하여 컴퓨터단층촬영을 이용하여 주사를 하기도 하며 증상에 따라 한쪽 혹은 양측에 실시할 수 있다. 2주간격으로 3번정도 실시하고 이후 6주간격으로 장기간 효과가 있는 스테로이드를 주사하기도한다. 수술적인 방법으로 음경신경융해술이나 천골결절인대 혹은 전골극돌기인대를 제거하기도한다.