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본 전립선염의 자가진단서는 귀하의 전립선염 징후를 겪고 있는지에 대해 보다 쉽게 진단할 수 있도록 도와드리기 위한 설문지 입니다 위의 설문지는 실제의 진료를 대처할 수 없으면 세부적인 사항은 직접 본원을 방문하셔서 상의하시기 바랍니다

1. 지난 일주일 동안에 고환과 항문사이(회음부)의 부위에서 통증이나 불쾌감을 경험한 적이 있습니까?
a 예
b 아니오
2. 지난 일주일 동안에 고환의 부위에서 통증이나 불쾌감을 경험한 적이 있습니까?
a 예
b 아니오
3. 지난 일주일 동안에 성기의 끝(소변보는 것과 관계없이)의 부위에서 통증이나 불쾌감을 경험한 적이 있습니까?
a 예
b 아니오
4. 지난 일주일 동안에 허리이하의 치골(불두덩이)혹은 방광 부위(아랫배)의 부위에서 통증이나 불쾌감을 경험한 적이 있습니까?
a 예
b 아니오
5. 지난 일주일 동안에 소변을 볼 때 통증이나 뜨끔 뜨끔한 느낌의 증상이 있었습니까?
a 예
b 아니오
6. 지난 일주일 동안에 성관계시 절정감을 느낄 때(사정시),또는 그 이후에 통증이나 불쾌한 느낌의 증상이 있었습니까?
a 예
b 아니오
7. 위의 부위에서 통증이나 불쾌감을 느낀 적이 있다면 지난 일주일 동안에 얼마나 자주 느꼈습니까?
a 전혀없음
b 드물게
c 가끔
d 자주
e 아주자주
f 항상
8. 지난 일주일 동안에 느꼈던 통증이나 불쾌감의 정도를 숫자로 바꾼다면 평균적으로 어디에 해당됩니까
a 0(전혀없음)
b 1
c 2
d 3
e 4
f 5
g 6
h 7
i 8
j 9
k 10(가장심한 통증)
9. 지난 일주일 동안에 소변을 본 후에도 소변이 방광에 남아있는 것 같이 느끼는 경우가 얼마나 자주 있었습니까?
a 전혀없음
b 5번에1번이하
c 절반이하
d 절반정도
e 절반이상
f 거의항상
10. 지난 일주일 동안에 소변을 본 뒤 2시간이 채 지나기도 전에 또 소변을 본 경우가 얼마나 자주 있었습니까?
a 전혀없음
b 5번에1번이하
c 절반이하
d 절반정도
e 절반이상
f 거의항상
11. 지난 일주일 동안에 상기 증상으로 인해 일상생활에 지장을 받은 적이 어느 정도 됩니까?
a 없음
b 단지 조금
c 어느 정도
d 아주 많이
12. 지난 일주일 동안에 얼마나 자주 상기 증상으로 고민하였습니까?
a 없음
b 단지 조금
c 어느 정도
d 아주 많이
13. 지난 한달동안 전반적인 성생활에 대한 귀하의 만족도를 스스로 평가한다면?
a 매우 기쁘다
b 기쁘다
c 대체로 만족스럽다
d 반반이다-만족,불만족
e 대체로 불만족스럽다
f 불행하다
g 끔찍하다