전립선 비대증의 원인

전립선 비대증의 증상

전립선 비대증의 검사방법

전립선 비대증의 치료

전립선비대증과 성기능장애

전립선 비대증이란 말 그대로 전립선이 비대해 지는 질환이다.
전립선은 성 호르몬과 밀접한 관계가 있다. 나이가 들면서 전립선이 커지므로 소변 나오는 통로가 좁혀져서 배뇨시 힘이 들거나 소변줄기가 가늘어지고 배뇨 후에도 잔뇨감을 느낄 수가 있다.
또한 방광을 자극하여 자주 소변을 보고 싶은 느낌이 들고 혈관이 충혈되어 배뇨시에 피가 나오기도 한다. 일반적으로 남자가 30세가 넘어가면 전립선이 비대를 시작하는 것으로 알려져 있다.그러므로 오래 장수를 한다면 모든 남성들은 전립선 비대증 환자가 될 가능성이 있다고 볼 수 있다. 전립선이 커진다고 하여 모두가 문제가 생기는 것은 아니고 전립선이 비대해져서 방광 하부 막힘 증상이나 방광 자극 증상을 보이는 사람에 한하여 전립선 비대증 환자라 할 수 있다. 전립선 비대증을 장기간 방치 할 경우에는 방광과 콩팥이 손상을 입을 수도 있고 심하면 요독증 같은 치명적인 합병증이 생길 수도 있다.
고령층에서 많이 발생하는 데 60대의 60%가 80대의 80%가 전립선 비대증 환자이다.
체중이 전립선크기와 비례한다. 체중을 줄이면 전립선 크기도 줄어든다.

 

 

전립선 비대증의 원인

 

정확히는 알수없으나 남성 호르몬과 밀접한 관계가 있는 것으로 추측함.

고혈압과 전립선 비대증 증상과의 연관성
연령이 1세 증가할수록 IPSS가 0.13점 상승하였고, 고혈압이 있을수록 IPSS가 1.60점 상승하였다. 최고요속의 경우에도 마찬가지 결과를 보였다.


결론:전립선 비대증 증상과 고혈압은 연령에 관계없이 유의한 상관관계가 있다. 두가지 질환이 증강된 교감신경 활동 등과 같은 비슷한 병태생리학적 인자를 가지기 때문이라고 생각한다.

 

전립선 비대증의 증상

 

어떤 증세가 있으면 비대증을 의심할 수 있는가? 비대가 계속되어 후부요도가 압박되어 소변통과장애(하수도가 막히는 것과 같다)가 생기는데 그 경과를 3가지단계로 나눌 수 있다.

*1단계 : 초기 또는 자극기라 하여

빈  뇨

변이 자주 마렵고 특히 자다가 1~2회 이상 일어나 소변을 보는 야간 빈뇨가 발생한다.

Congestive heart failure
Abnormal diurnal secretion of arginine vasopressin
Third spacing : varicose veins,nephrosis
Late night diuretic administration
Polyuria -Obstructive sleep apnea
Polyuria -Diabetes Mellitus
Polyuria -Diabetes insipidus(central,nephrogenic)
Polyuria -Polydipsia
Neurogenic bladder
Overactive bladder
Cystitis
Cancer of bladder,prostate,urethra
Anxiety disorders
Pharmacologic:xanthines(theophylline,caffeine), beta blockers
Bladder calculi

지연뇨

소변을 볼 때 금방 나오지 않고 한참 기다려야 소변이 나온다.

세  뇨

소변 줄기가 힘차지 못하고 점차 가늘어지고 아랫배에 힘을 주어야 소변이 나오거나 중간에 끊기고 배뇨시간이 길어진다. 소변을 참지 못하거나 자기도 모르게 소변이 나오기도 한다.

회음부의 불쾌감이나 하복부의 긴장감, 성기능 장애(발기부전, 조루증)등이 발생하며 이런 증상은 차를 오래 타거나 과로, 과음, 과격한 성생활 등으로 갑자기 증상이 악화된다.

2 단계 :

잔뇨감, 소변을 본 뒤 또 보고 싶거나 개운치 않거나 심할 경우 소변이 방울방울 떨어지게 되거나 어느 날 갑자기 소변이 한방울도 안나와 응급실을 찾는 경우가 발생한다.

*3 단계 :

잔뇨량이 증가해서 방광의 배뇨력이 더욱 악화되어 방광은 늘어나고 이차적으로 방광의 소변이 거꾸로 신장으로 올라가 역류현상이 나타나고 이로 인해 신장이 늘어나 수신증(신장에 소변이 고이게 되는 것)을 일으키고 심하면 요독증을 일으킬 수 있으므로 비대증 치료는 조기치료가 바람직한다.

 

전립선 비대증의 검사방법

 

환자가 느끼는 증상만으로 어느 정도 비대증을 의심할 수 있다. 최근에는 국제적으로 통일된 국제 전립선 점수표를 보고 환자 본인이 직접 자신의 증상 정도를 기록하는데 이 점수의 합계를 증상 점수라고 하며 점수가 높을수록 전립선 증세가 심함을 나타낸다.

직장수지 검사

전립선을 만져볼 수 있는 유일한 통로인 직장에 손가락을 삽입하여 전립선 상태를 평가한다.

직요속 검사 및 잔뇨 측정

소변의 세기를 검사하는 것으로 이 검사를 통하여 방광, 요도 괄약근의 기능을 추측할 수 있고 배뇨 패턴에 대한 임상 정보를 알아낼 수 있다.

경직장 전립선 초음파 검사

직장내에 초음파를 발사해주는 기구를 삽입하여 고통없이 새우잠을 자는듯한 편안한 자세로 검사를 받는 경직장 전립선 초음파 검사는 과거에는 정확한 진단이 어려웠던 전립선 질환을 쉽고 간단하고 유용하게 진단한다. 이 검사는 전립선의 크기를 측정할 수 있을 뿐 아니라 전립선 조직검사를 병행할 수 있다.

PSA(전립선 특이항원) 측정

전립선 비대증과 전립선암은 전혀 상관관계가 없지만 전립선 비대증 환자의 약 3% 가량이 전립선암을 가지고 있기 때문에 전립선암의 종양지표로 사용하고 있는 혈중 PSA를 측정하여 혹시 동반될 수도 있는 전립선 암의 가능성을 찾아본다.

소변검사

비뇨기계에 염증이 생겼을 때, 방광암이 있을 때도 전립선 비대증과 유사한 증세인 빈뇨, 소변이 급해지는 급뇨 등의 방광자극 증세가 나타납니다. 이 경우 소변검사와 세포검사로 진단이 가능하다.

혈청 크레아티닌 검사(긴기능 검사)

전립선 증세를 보이는 모든 환자는 신기능 검사를 하여야 한다. 전립선 비대증 환자가 심부전이 있을 경우 시술 후 합병증이 25%까지 증가한다. 또한 전립선 증세를 나타내는 환자에서 혈청 크레아티닌이 올라가 있으면 신장, 요관에 대한 X-ray검사나 초음파검사를 하여야 한다. 이외에 배설성 요도 조영술 및 복부 초음파 검사 방광경 검사등을 시행할 수 있다.

전립선 조직검사
전립선주의 신경차단술 보다 전립선내 부분 마취가 더 효과적이다.
조직검사 후 통증의 정도나 통증의 지속 시간은 두 그룹에서 차이가 없었으며, 혈뇨,혈정액,직장 출혈등의 정도도 차이가 없었다.

(다음은 본원에서 만들어 다른병원에서 인용하고 있는 설문지입니다.)

 

 

전립선 비대증의 치료

비대된 전립선의 치료는 전립선 크기를 줄이거나 요도에 대한 압박을 완화시키는 것이다. 치료방법이 매우 다양하기 때문에 환자의 상태(전립선, 방광상태, 증상정도, 나이 등)와 선호도에 따라 결정을 하게 된다.

전립선 비대증은 자의적인 관리를 필요로 하는 질환이다. 따라서 약물이든, 수술이든 환자의 상태변화에 따라 그때그때 가장 적절한 방법을 선택하게 된다.

지금까지 사용되는 치료법은 수술요법, 약물요법 등이 있어 왔으나 최근에는 환자의 고통을 덜고 부작용을 줄여주는 새로운 치료법으로 무수알콜주입법, 유전자조작법 등이 추가되었다.

대기요법

 

경한 증상이 있는 환자 또는 일부 중등도의 증상을 보이나 별로 불편해하지 않는 환자에게는 일명 '대기요법'이라는 주의 관찰을 하면서 장기적인 추적을 하는 방법이 적용될 수 있다.

약물요법

 

비대한 전립선의 크기를 감소시켜 배뇨장애를 개선시키는 약물이 계속 개발되고 있는데 호르몬 계통에 작용하는 약물과 신경 수용체를 차단하는 약물이 대표적이다. 최근에는 전립선을 비대시키는 호르몬에 직접 작용하여 전립선의 크기를 감소시키는 약물도 개발되어 사용하고 있다.
전립선 평활근의 긴장을 완화 시키는 '알파-교감신경 차단제'
(알파차단제의 장기치료는 분명하게 효과적으로 전립선비대증의 증상을 호전시키며, 그 효과는 적어도 4년이상 유지된다고 판단된다.)와 전립선 상피의 이상 증식을 방해하는 '항남성 호르몬제' 등이 현재 사용되고 있는 대표적인 약물이다.

약물요법

첫째

마취와 수술의 위험도가 높은 환자의 증상만을 호전시키고자 할때

둘째

수술을 해야 할 정도는 아니지만 증상이 심할 때

셋째

갑자기 소변을 전혀 보지 못하는 경우나 자주 일시적으로 소변을 보지 못하는 경우에 증상 개선 및 예방목적으로 투여할 수가 있다. 그러나 약물요법은 계속 장기적으로 복용하여야하는 단점이 있다.

  전립선비대증의 약물치료중 수술로 변환하여야 하는 경우는 하부요로증상의 악화, 최대요속의 감소, 전립선크기의 증가, IPSS와 QOL지수의 악화 등이 있으나 무엇보다 중요한 것은 환자의 주관적인 판단에 따라야 할것으로 생각된다. 그러나 전립선비대증이 진행될 가능성이 높은 경우 즉 약물치료 중 국제전립선증상점수가 4이상 증가 한다던지, 전립선의 크기가 30g 이상 이거나 전립선특이항원이 1.4ng/mL 이상인 경우는 급성요폐나 수술적 치료를 하여야 할 가능성이 높으므로 유의하여 약물치료를 하는것이 좋다고 생각한다.
  Alpha 1 AR subtype

a1a-AR 그룹에서는 tamsulosin이 a1d-AR그룹에서는 naftopidil이 보다 더 효과적이었다는 것을 알 수 있다.

 

알파-교감신경차단제의 작용
   방광경부와 전립선 평활근을 이완시켜 요속이 증가된다.

국내에서 사용 중인 6종의 PDE5-Is 중 전립선비대증에 승인된 약물은 tadalafil과 udenafil이다. 성기능장애의 관리는 전립선 비대증 약물치료의 순응도를 증가시키는데 중요한 역할을 한다고 알려져있다. PDE5-Is가 배뇨증상보다는 저장증상의 개선효과가 더 우수하다는 보고도있고 만성전립선염에서 또한 개선 효과가 보고되기도 하였다.

PDE5 억제는 전립선 및 방광경부 평활근을 이완하여 배뇨증상 개선에 효과적이라는 것이 밝혀지면서 전립선 비대증/하부요로증상에 치료제로서 시도되었다.

타달라필 5mg매일요법이 2011년에 FDA로부터 전립선비대증 치료제로 허가 받아 사용되고있다.

▲ 부작용

Clinicians and poential users of finasteride should be aware of permanent side effect.

   
보톡스 주입 요법
  대한 비뇨기과 학회에서 전립선 크기에 따라 각각 100,200,300 유니트의 보톡스를 시술한 결과 환자의 67% 이상이 전립선 크기가 줄어들고 빈뇨와 야간뇨 등 전립선 증상지수(IPSS)가 대폭 개선되는 우수한 치료효과를 거둔 것으로 보고되었다.

미국 피츠버그 대학교의 챈슬러 박사가 2004년 비뇨기과학회(AUA)에서 11명의 환자들에게 100유니트의 보톡스를 주사한 결과 90% 이상 전립선의 크기 및 IPSS 점수가 개선되었다는 연구결과를 박표했으며, 이탈리아의 카톨릭 대학교에서 진행한 임상실험 역시 2003년 미국 비뇨기과 학회지‘유롤로지 저널’에 성공적인 결과가 게재된 바 있다.
전립선 비대증 치료를 위한 보톡스시술은 특수 바늘을 이용하여 회음부에 주사하기 때문에 바이러스 감염의 우려가 적고, 출혈이 없는것이 장점이다. 전립선 부위의 50% 이상이 근육으로 이루어져 있어서 시술효과도 장기간 지속된다.

수술, 마취 ,입원의 필요가 없기 때문에 심리적, 육체적 고통이 적을 뿐만 아니라 시술 당일 바로 일상 생활로 복귀가 가능하다. 시술 후 1주일 이내로 증상이 호전되기 때문에 약물치료로 효과를 보지 못한 환자들에게 경요도 절제,레이저 수술의 대안으로 적당하다. 요실금, 역행성 사정, 발기부전, 전신적인 부작용등도 발견되지 않은 안전한 치료법이다.

수술요법(경요도적 전립선 절세술)

 

전립선 절제경이라는 내시경을 환자의 요도를 통해 방광과 전립선 요도에 삽입한 후 도는 물론 방광내부와 비대된 전립선을 확인한 후 루프형 전기칼로 요도를 막고 있는 비대된 전립선 조직을 마치 목수가 대패로 나무를 깎아내듯이 전립선 조직을 제거하는 방법이다. 전립선 비대증 치료의 표준적인방법으로 인정받고 있는 치료법이지만 합병증으로 발기부전, 역행성 사정, 출혈, 괄약근 손상으로 인한 요실금 그리고 요도협착 등이 생길 수 있다. 전신마취나 척추마취가 필요하고 수술도중과 수술후의 출혈과 통증으로 입원을 해야 하며 수혈이 필요할 수도 있다.

전립선 비대증으로 수술 받은 환자 75명 중 57명(76%)에서 전립선조직의 염증이 발견되었다. 무증상의 전립선염 환자에서 나타나는 만성 염증은 IPSS 증상 중 배뇨증상보다는 저장증상과 밀접한 관계가 있었으며 염증 정도와 PSAD도 비례하였다. 결론적으로 전립선비대증에서 보이는 조직학적 염증소견은 하부요로증상을 야기하는 하나의 원인이 될 것으로 생각하며 전립선비대증의 치료 혹은 수술 후 지속되는 하부요로증상의 한 인자가 될 수 있을 것으로 생각된다.

전립선 비대증으로 수술 받은 환자 75명 중 57명(76%)에서 전립선조직의 염증이 발견되었다. 무증상의 전립선염 환자에서 나타나는 만성 염증은 IPSS 증상 중 배뇨증상보다는 저장증상과 밀접한 관계가 있었으며 염증 정도와 PSAD도 비례하였다. 결론적으로 전립선비대증에서 보이는 조직학적 염증소견은 하부요로증상을 야기하는 하나의 원인이 될 것으로 생각하며 전립선비대증의 치료 혹은 수술 후 지속되는 하부요로증상의 한 인자가 될 수 있을 것으로 생각된다.

전립선비대증의 알콜 주입 요법
 

30명의 환자를 대상으로 경요도 알코올 주입술 후, 3명(10%)의 환자에서 방광괴사가 발생하여 2명이 개복수술이 필요하였고, 이 중 1명은 방광의 80%가 괴사되어 회장도관루(ideal conduit)가 필요하였다. 시술 후 시행한 방광경검사에서 거의 모든 예에서 크고 작은 방광괴사 부위가 발견되었다. 이들은 알코올의 유출에 의한 방광괴사, 발기부전, 요실금 등의 합병증의 가능성을 경고한다.
초음파유도하 경직장 알코올 주입법을 시도하였다. 전립선 조직에 알코올이 주입되면 즉시 초음파상 고음영으로 변하기 때문에 알카올의 분포를 정확히 확인할 수 있어서 안전하고, 직장을 통한 주사는 거의 통증이 없어 마취가 필요 없다는 장점이 있다.
이행대 용적이 10g 이상, 40g 이하이고, 잔뇨량이 50cc이하, 당뇨 등 전신질환이 없는 전립선비대증 환자를 대상으로 하였다. 주사 하루 전부터 ciprofloxacin을 5일간 복용하였으며, 주사 당일 오전에 관장약을 삽입 후 배변토록 하였으며, 주사 직전 amikacin 250mg을 근주하였다.
경직장초음파봉에 생검가이드를 부착하고,double needle system을 이용하여 주사하였다. 우선 생검가이드를 통하여 guide needle (18G, 15cm, blunt-tip needle)을 삽입한 뒤, 이를 통하여 injection needle(25G. 20cm, 30degree-tip)을 삽입하고, 100% 주사용 에탄올이 담긴 10cc 주사기를 부착하였다. 초음파 영상의 생검가이드라인을 기준으로 guide needle은 직장점막까지 도달하도록 하고, injection needle은 전립선이행대의 정 중앙에 찔러 넣은 후, 알코올에 의한 고음영이 전립선이행대 전체에 고루 퍼질 때까지 알코올을 주입하였다. 대부분의 경우 환자는 주사가 시작되면 급박뇨를 호소하였다. 요도로 알코올이 유출되거나 심한 통증을 호소하면 즉시 주사를 중단하였다. 요도관은 삽입하지 않았으며 , 2주 후 동일한 방법으로 반대편 전립선이행대에 알코올을 주사하였다. 총 68명의 환자를 대상으로 경직장알코올주입술을 시행하였다. 3명(0.04%)에서 주사 직후 급성 요폐가 발생하였다. 14명(20.5%)에서 경미한 육안적 혈뇨가 있었으나 일주일 내 소실 되었다. 주사 3, 6개월 후 증상점수는 유의하게 감소하였다. 요석, 잔뇨량, 전립선 용적은 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 약물치료에 증상이 만족스럽게 개선되지 않고 중증도 비대가 있는 전립선비대증 환자에서 보조적인 요법으로 사용될 수 있을것으로 판단된다.

개원가에서 할 수 있는 전립선비대증의 수술적 치료
 

비교적 작은 전립선의 경우 TUIP와 TUN정도가 학문적으로 인저되는 것 같다. 그러나 아직까지 TURP를 대처할만한 수술 적 치료 방법은 없다. 물론 개인의원에서 마취장비 및 입원실을 갖추고 TURP를 하기에는 어려운 점이 많다. 그러나 적절한 환자의 선택, 수술기술의 발달, 절제고리의 개발과 electrotome의 발달로 인해 과거에 비해 TURP의 합병증의 빈도가 많이 줄어드는 추세다. 또한 점차적으로 국내에서도 미국식 개방형 병원의 형태로 바꿔지고 있다. 그리고 점차적으로 여러 수술 장비 및 입원실을 갖춘 비뇨기과 전문의들의 집단개월이 늘어나고 있다. 따라서 전립선비대증에 대한 적극적인 수술적 치료를 선택하는 개원의가 늘어날 것으로 전망된다.

전립선비대증에 대한 병합요법
  호르몬 중에서는 남성호르몬의 영향을 받으며 이들 중에서도 dihydrotestosterone(DHT)이 특히 중요한 역할을 한다.
DHT는 전립선 성장, 발달, 분화, 기능을 위해서 필요한 남성 호르몬이다. 이 호르몬은 testosterone(T)이란 남성호르몬보다 더 강력하게 전립선에 작용한다. 5알파 환원효소 억제제는 DHT의 생성을 막음으로서 역할을 나타내는데 이 약제의 임상적 결과에 대해서는 잘 알려져 있다.

Testosterone은 5알파 환원효소(5 alpha-reductase)에 의해서 DHT라는 더욱 강력한 남성호르몬으로 변화하는데 전립선 내부에서는Testosterone의 90%정도가 DHT로 변화한다. 이런 5알파 환원효소는 2개의 상동효소들을 가지고 있는데, 1형 동위효소(type I 5AR)는 피부와 간조직 등의 여러 조직에서 발현되며, 2형 동위효소(type II 5AR)는 주로 간과 전립선을 포함한 요로계에 존재하며 피부에도 존재한다. 따라서 2형이 더 정상 전립선의 발달과 노년의 전립선비대증에서 중요한 역할을 담당한다.

5알파 환원효소 억제제는 전립선내의 DHT수치를 낮추지만 혈중Testosterone에는 영향을 미치지 않아 이론적으로는 성욕, 수정능력, 성기능 등에는 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있다. 5알파환원효소 억제제는 전립선 상피세포(전립선세포)의 고사와 위축을 유발하여 전립선 크기를 작게 만드는 효과가 있다.

이에는 현재 finasteride와 뒤에 개발된 dutasteride 2종류가 있어 널리 쓰이고 있다.
Finasteride는 type II 5AR를 억제한다. 1형에 대해서는 아주 약한 억제만을 한다. 따라서 혈중 DHT수치를 거세 정도로 낮출수 없는데, 이는 피부와 간에 존재하는 1형 5알파 환원효소가 혈중의 testosterone을 DHT로 바꾸기 때문이다. 혈중 DHT치를 65내지 70%까지 억제하며, 전립선에서는 85내지 90%까지 억제하는 것으로 알려져있다. 그러나 finasteride 치료 후에도 혈중의 DHT와 전립선 내부의 DHT의 일부에 의해 전립선은 남성호르몬의 영향을 받고 있는 것으로 밝혀져 있다. 또한 전립선 내부의 testosterone치는 상당한 수준까지 증가되어 있는 것으로 밝혀져있다.

Dutasteride는 5알파 환원효소의 두가지 상동효소들을 다 억제하는데, finasteride와 비교하여 2형 상동효소와 억제력은 비슷하지만 1형 상동효소 억제력은 60배 정도 강한 것으로 알려져 있다. 때문에 선택적 2형 억제제인 finasteride보다 혈중 DHT 수치를 더 낮게 유지할 수 있는 장점이 있다.

Finasteride의 부작용으로는 1년 시점에서 성욕감소 3.4%, 발기부전 8.1%, 사정액 감소 3.7%와 그 외 1% 미만의 사정불능, 발진, 유방 비대나 통증 등의 것이 관찰되었다. 이런 부작용들 중에서 성욕감소와 발기부전은 약물 복용 1년 이후에 감소하여 지장 없는 것으로 관찰되었다. 전립선암의 발병률에 관한 연구에서는 finasteride 투여군과 위약군 간의 전립선암의 발병률이 크게 차이가 나지 않기 때문에 전립선암의 예방에서 finasteride의 영향은 미미하다고 할 수 있다.

Dutasteride는 빠르고, 거의 완전하게 그리고 지속적으로 DHT를 억제하는 것으로 관찰되었다. PSA는 거의 반으로 감소되었으며, 이 약제의 효과는 전체 전립선 용적이나 혈중 PSA가 높을수록 증가하는 양상을 관찰할 수 있었다. Dutasteride에서도 finasteride와 유사한 부작용이 관찰되었다. 큰 차이는 없지만 증상개선과 전립선 크기를 줄이는데 finasteride보다 조금 나은 것으로 알려져 있다.
하부 요로증상으로 인한 전립선 비대증, 발기부전과 관련이 있을까?
  하부요로증상과 발기부전과의 관련기전은 NO_cGMP pathway의 변화, RhoA/Rho-kinase calcium sensitising pathway의 upregulation, 자율신경계의 과반응, 골반의 동맥경화증, 만성염증과 성호르몬의 불균형 등이 복합적으로 관여한다고 생각되며 향후 지속적인 연구가 필요하다.
  1) a-blocker + antimuscarinics에 효과없는 야간뇨에 대해 diazepam을 추가하면 야간뇨와 배뇨장애 모두 유의하게 개선된다.
2) 대만의 BPH환자에서 antimuscarinics로 인한 요폐 발생빈도는 2.4%였으며, 대부분 90일 이내에 발생하고 DM, stroke, spinal stenosis, Parkinson`s dis 등의 동반질환이 있으면 가능성이 높아진다.
배뇨기능 변화
  Finasteride를 3년간 사용하였을 때 최고 요속이 8.7ml/s에서 13.8ml/s로 증가하였고, 배뇨 시 최고요압도 2/3로 감소하였다. 즉 소변 볼 때 힘을 덜 주어도 되었다. finasteride를 7년간 사용하고 추적 관찰한 결과 평균2.5ml/s요속이 증가하였고, 요속의 증가는 계속 유지되었다. Dutasteride를 사용하여 조사한 결과로도 48개월간 관찰한 결과 배뇨증상 호전과 2.2ml/s의 최고 요속 증가를 보였다.
증상의 변화
  Finasteride는 복용 후 첫 3개월에서 증상이 좋아지기 시작하여 실험이 지속되는 동안 계속 호전되었고 전립선비대증 증상이 심하고 전립선 크기가 클수록 보다 효과적이었다.
전립선 크기의 변화
  전립선 크기의 변화 정도는 보고하는 사람마다 다르나 대략 1년 만에 20% 정도, 2~3년 만에 25~30%정도 감소하는 것으로 알려져 있다. 크기가 감소함으로 급성요폐와 수술 치료의 필요성도 감소하여 4년간 관찰한 결과 finasteride를 사용하면 수술적 치료를 받는 경우가 50%나 적었고 급성요폐도 60% 가까이 적었다. 일반적으로 2년간 5알파 환원효소 억제제 복용하면 급성요폐와 수술적 위험이 50%이상 감소가 보고되었다.
전립선암의 예방
  5알파 환원효소 억제제를 7년 동안 복용한 결과 전립선암 발생률을 finasteride가 전립선암을 약 25% 예방할 수 있다는 보고가 있다.
부가적 효과
  흔하진 않으나 전립선 비대증으로 출혈이 오기도 한다. 이런 출혈을 예방하고 치료하는데 finasteride가 유용하다. 이런 영향은 혈관내피 성장인자 같은 안드로겐 의존성 혈관형성 성장인자의 억제에 기인하며 미세혈관 밀도의 감소와 이로 인하여 감소된 혈류가 샘 위축, 세포고사에 의한 혈관형성 억제를 유발하여 나타난다.
결론
  하부요로증상을 가진 전립선 크기가 작은 환자에선 반수 이하지만 방광출구폐색 소견이 가장 많은 수를 차지하고 있었다. 하지만 정상 소견 및 배뇨근수축력저하 소견도 과반수 이상으로 조사되었다. 따라서 침습적 치료를 결정하기 전 요역동학적검사 시행이 중요하다고 사료되며 하부요로증상을 가진 환자 중 전립선 크기가 작은 경우에는 정상소견 및 배뇨근수축력 저하 소견도 다수를 자지하고 있으므로 약물 선택 시 이를 고려해야 할 것으로 생각된다.

< 8명당 1명은 전립선비대증과 고혈압이 동시에 발병한다. >

전립선비대증의 증상이 심할수록 당뇨를 동반할 확률이 높고, 이 두 질환은 나이에 따라 빈도가 증가 하고, 배뇨증상에 영향을 미칠 수 있다.
5알파환원효소
  성 분화와 남성호르몬 생리에서 중심 역할을 담당하는 5알파환원효소는 테스토스테론을 강력한 남성호르몬인 디하이드로테스토스테론으로 전환시키고, 태아 발달 과정에서 남성의 외생식기의 분화 및 전립선 비대증, 남성형 탈모, 여드름, 다모증등을 포함한 여러 내분비계 질환에 관여한다. 최근, 5알파환원효소에는 1형과 2형 두 동종효소 외에 제 3형 5알파환원효소가 발견되어, 향후 전립선암에서 이들 동종효소의 기능이 명확히 밝혀지면 전립선 암 치료에서 유망한 약제의 개발이 기대된다. 5알파환원효소는 그 산물인 디하이드로테스토스테론을 통해 전립선비대증 발생 및 진행에 중요한 역할을 담당한다. 5알파환원효소에 의해 생성된 디하이드로테스토스테론은 전립선암의 발생에 필수적인 요소이지만, 현재까지 보고된 문헌들을 종합해 보았을 때 건강한 남성에서 5알파환원효소 억제제 복용은 권고되지 않고 있다. 하지만, 전립선 비대증 및 탈모환자에서의 5알파환원효소 억제제의 효능 및 안전성은 주지의 사실이다. 때문에 비뇨기과 영역에서의 5알파환원효소 억제제의 가치는 유효하다. 그러나 고등급 분화도의 전립선암 발생 위험도가 증가한다는 것은 전립선비대증으로 5알파환원효소억제제의 복용이 필요한 환자들에 대한 전문적 관리가 필요하다는 뜻이기도 하다.
경헌적인 관점에서 남성 하부요로증상 중 저장증상 치료로 anticholinergics 의 투여는 배뇨증상을 악화시키거나 급성요폐 발생 가능성이 우려되어 사용이 꺼려져 왔다. 그러나 alpha blocker 나 수술 후 방광출구폐색이 해결된 후에도 저장증상이 지속되는 경우 anticholinergics를 병용 투여하거나 또는 방광출구폐색이 확인된 일부 환자에서 초기부터 alpha blocker와 anticholinergics를 병용투여 하여도 급성요폐의 위험성을 높이지 않으며, 저장증상 및 삶의 질 호전에 긍정적이라는 연구결과가 축적되고 있다. 그러나 전립선비대증을 갖고 있는 남성에서 하부요로증상의 호전을 위하여 증상에만 기반을 두고 anticholingeric의 투여시 잔뇨량이 많거나 요속이 아주 낮은 경우에 하부요로폐색악화 혹은 급성요폐 가능성이 있음을 항상 유의해야 한다. 5알파 RECTASE 성분의 프로페시아등은 영구적 발기부전을 일으킨다는 논문도 나온다.
전립선비대증 치료의 최신 지견
  electric shock wave 의 치료는 골반증후군에 좋다.

(1) 알파 차단제

전립선엔 알파-1수용체가 가장 많고 아형으론
* 알파-1A : 전립선과 요도 방광삼각부
* 알파-1D : 방광배뇨근에 분포
* (알파-1B :전립선과 방광배뇨근엔 거의없음)
비선택적인 α차단제인 terazosin, doxazosin을 비롯하여 uroselective한 α차단제인 tamsulosin, alfuzosin 뿐만 아니라 superselective한 silodosin(상품명 투루패스), naftofidil등이 전립선비대증 환자의 치료에 사용되고 있다.

 
1) Terazosin(상품명하이트린)은 전립선비대증 환자에서 처음 개발된 지속형 알파차단제로서 이중 맹검 검사 결과 국제전립선증상점수는 1.9점~3.5점 감소시키며 최대요속은 1.4-2ml/s 상승시켰으며 통계학적으로 유의하였다.
부작용은 어지럼증9.1%, 피로감7.4%,기립성저혈압3.9%등으로 보고되고 혈압영향은 정상인은 4mmHg정도로 영향 적으나 고혈압환자는 18정도하강효과도 기대

2) Doxazosin(상품명 카두라엑스엘)은 전립선비대증의 2번째의 2번째 치료제로 국제전립선증상점수는 대조군에 비해 4mg 복용 군은 2.5점, 8mg 복용 군은 1.9점이 감소 시켰으며 최대요속은 4mg 복용 군은 2.2ml/s, 8mg 복용 군은 3.2ml/s 상승시켰으며 모두 통계학적으로 유의하였다. 부작용은어지럼증이 15.6%, 피로감 8%, 부종이 2.7%에서 나타났다고 보고하였다. 투여2-3시간내최고농도에 도달, 반감기가 테로조신보다 2배길어 1회복용가능, 4mg이 일반적이나 2주마다 2배씩 올라가야 기립성저혈압의 심혈관계부작용은 드물다.(2-5%)

3) Tamsulosin(상품명 탐스로신 또는 하루날)은 전립선비대증 치료에 있어서 알파 1A 더 선택적 차단제로 0.4mg 복용한 군이 대조군에 비해 국제전립선증상점수를 2.9점, 0.8mg복용 군은 4.1점 개선되었으며 최대요속은 1.26ml/s, 0.8복용 군은 1.23ml/s 향상되었다.
부작용은 0.4mg 복용군은 어지럼증 14.9%, 역행성 사정 8.4%, 피로감 혹은 무력감이 7.8%, 8mg 복용군은 어지럼증 17.1%, 역행성 사정 18.1%, 피로감 혹은 무력감이 8.5%에서 나타났다. Tamsulosin의 장점은 용량조정이 필요치 않으며 혈압에 미치는 영향이 미미하다는 점이다.다만 역행성사정은 양에 비례한다.

4) Alfuzosin(상품명 유로트랄엑스엘 또는 자투랄엑스엘)은 용량조정이 필요치 않으며 임상적 효과는 tamsulosin과 비슷하면서 사정 장애를 일으키지 않는 것으로 보고되었다. Alfuzosin 10mg을 복용하였을 때 대조군에 비해 국제전립선증상점수는 2점 향상되어 통계학적으로 의미 있게 개선되었으며 최대요속은 0.9ml/s 내지 1.5ml/s 향상되었다.
부작용은 어지럼증이 5.7%, 두통이 3%, 피로감이 2.7%로 나타났다.

5) 실로도신 : 알파-1A에 더 선택적: 사정장애 14-20%

6) Naptopidil(상품명 플리바스) : 알파1-A, D에 선택적: 저장능개선에도 도움
선택적 알파1A-차단제를 복용한 전립선 비대증 환자의 30-39%에서 사정량 감소부터 무사정까지 경험하였고, 약물 용량에 비례하였다.
이렇듯 사정장애가 알파차단제의 부정적인 면이기도 하지만 배뇨증상의 개선에 뚜렷한 효과를 보이고 일부 연구에서는 발기능의 개선도 보고된 바 있고, 수술적 치료에 비해 사정장애의 빈도가 현격히 적다는 긍정적인 장점이 많다는 것을 간과해서는 안 될 것이다.

 

(2) 5 알파 환원효소억제제

알파 환원효소억제제는 5 알파 환원효소를 통해 테스토스테론이 디하이드로테스토스테론으로의 변환을 차단하는 약제이다. 5알파 환원효소는 type 1과 2로 이루어져 있으며, type 1은 피부와 간등의 장기에서 발견되며 type 2는 주로 간과 전립선등에 존재한다. 따라서 type 2가 전립선비대증에 중요한 역할을하며, finasteride는 type 2와 5 알파 환원효소억제제로 디하이드로테스토스테론을 전립선에서 80%, 혈청 내에서 70%낮추며 이 작용으로 인해 궁극적으로 전립선의 크기를 감소시키는 작용을한다. Dutasterid는 type 1,2모두를 억제시키는 작용을 하며 디하이드로테스토스테론을 전립선에서 94%, 혈청 내에서 95%낮추나 전립선비대증 환자의 임상적 치료화과는 두 약제 공히 비슷한 것으로 알려져있다. 일반적으로 5 알파 환원효소억제제는 전립선의 크기를 감소시키는 역할을 하며 전립선의 크기가 40g 이상인 경우 6개월 이상 치료하였을 때 20%정도의 크기가 감소한다.두 약제 모두 장기간 복용하였을 때 20-30%의 증상을 호전시킬 뿐 아니라 10-20%정도의 최대요속을 증가시키는 것으로 보고되었다. 5 알파 환원효소억제제의 부작용은 발기부전, 성욕 감퇴, 사정 장애 및 여성형 유방등이 있고, 최근 보고에 의하면 5 알파 환원효소억제제를 중단하여도 성기능 장애가 회복되지 않는다는 보고도 있으므로 주의를 기울여서 사용하여야한다.

 

(3) 항콜린제

전립선비대증 환자에서 과민성방광은 45-50%가 동반되어 있다. 따라서 알파차단제와 5알파 환원효소억제제 단독 혹은 병합요법으로 배뇨증상이 호전됨에도 불구하고 저장증상이 남아 있는 경우가 30%에 달한다. 이런 경우 배뇨증상을 호전시키기 위해 항콜린제를 추가하여 투약할 수 있다. 항콜린제는 방광의 수축을 억제하여 급박뇨,급박 요실금과같은 저장증상을 호전시키고 기능적 방광용적을 증가시킨다. 배뇨증상과 저장증상이 함께있는 전립선비대증 환자의 경우 알파차단제를 먼저 사용하면 배뇨증상과함께 저장증상이 호전되는 경우가 있으나, 알파차단제를 사용후 저장증상이 호전되지 않는 경우 항콜린제를 추가하여 사용할 수있다. 그러나 배뇨근수축력이 저하되어 있거나 다뇨증, 야간다뇨, 괄약근기능 이상이 있는 환자에게슨 급성요저류를 유발할 수 있으므로 주의하여야한다. 현재 사용가능한 콜린제는 oxybutinin, propverine, trospium, tolterodine, fesoterodine, solifenacin, imidafenacin이 있으며 이 약제들의 부작용은 변비와 입마름, 두통, 어지럼증등이 있다. 최근 개발된 약제로 ß-3 수용체 작용제인 mirabegron은 배뇨압력, 잔뇨량과 배뇨 수축에 영향을 미치지 않으면서 방광용적을 증가시키고 빈뇨는 감소시켰다고 보고하였다.

특히 50mg은 급박뇨를 통계적으로 유의하게 감소시켰다. Mirabegron은 요류역동학 측면에서 검증된 약일 뿐 아니라 항콜린제의 문제점이었던 변비와 입름등의 부작용이 적다는 장점이 있으므로 향후 기대되는 약제이다.
아스텔라스 개발 신약 YM178, 하루한알복용.

전립선 비대증 치료에서 알파 차단제 사용이 혈압에 미치는 영향
  항고혈압제를 복용하고 있는 전립선 비대증 환자와 항고혈압제를 복용하지 않는 성상 혈압군 환자에서 alfuzocin 10mg의 투여는 혈압,심박동수및 IPSS Total 모두에 유의한 차이를 일으키지 않았다.

 

전립선비대증과 성기능장애

 


전립선비대증으로 인한 하부요로증상과 성기능장애는 여러 연구들에 의하여 나이와 함께 연관관계가 있다. 하부요로증상이 심할수록 발기장애와 사정장애가 심해진다. 두 질환의 연관관계에 대한 연구는 많으나 아직까지 나이 외에 임상적 증거를 뒷받침할 수 있는 생리적 기전에 대한 연구가 부족하다. 알파차단제는 성기능을 개선시킨다는 연구가 있고, PDE5 억제제는 하부요로증상을 개선시킨다는 연구가 있다. 최근 PDE5 억제제의 일일요법이 많이 연구되면서 전립선비대증으로 인한 하부요로증상과 성기능부전이 있는 환자에서 두 질환의 증상이 개선되었다는 보고가 있다. 하지만 알파차단제와 PDE5 억제제 모두 혈압을 저하시키는 부작용이 생길 수 있다. 따라서 어떤 환자에서 두 약제를 사용할 것인지, 어떤 환자에서는 알파차단제 혹은 PDE5 억제제 단독으로 사용하는 것이 좋은지에 대하여 향후 많은 연구가 진행되어야 할 것이다.