************아름다운 삶을위해 최선을 다하는 "박경식남성비뇨기과"*************

▣ 환자스스로가 발기부전을 인정하기 않는다. 45% of man 35-79 years old have ED with some frequency


▣ 발기부전에 대해 의사와 상의하지 않는 이유?


▣ 발기부전관리 : 간단한 4대계획
* 1단계 : 발기부전 발견 - 누구? 위험성이있는 환자로 규명된사람 - 언제? 기회 발견하기/만들기 - 어떻게? 개방형 질문하기 * 2단계 : 발기부전 평가 * 3단계 : 발기부전 관리 * 4단계 : 발기부전 추후관리 ▶ 위험성 있는 환자 * 40세 이상 * 흡연 및 음주/ 불법 약물복용 * 심혈관 질환 - 관상맥질환, 심근경색, 말초혈관질환, 뇌졸중, 낮은 HDL, 고혈압 * 호르몬 - 당뇨병, 갑상선 질환, Prolactin, Androgen 결핍, 수면 무호흡 * 정신 사회적문제 - 스트레스, 우울증/불안, 만성통증상태, 결혼생활의 부조화 * 신경학적 질환 - 골반 및 전립선 수술, 척추 손상 및 수술, 다발성 경화증, 전립선암, 당뇨병 알코올성 신경병증, 간질 * 전신적 질환 - 신부전 및 간부전, 만성폐쇄성 폐질환, 관절염 * 국소적인 상태 - 골반외상, Peyronie's 질환 , 방사선치료 * 약물 - 심혈관질환 약물 : 베타차단제, thiazide계 이뇨제 , 지질 강하 약물 - 신경계 약물 : 항우울제, 주요신경 안정제 - 기타 : Pseudephrine HCL, 호르몬, H2 antagonists, 싸이또톡신

▣ 기회를...

찾기

만들기

* 선별할 수 있는 기회
- 상담할 때 : 발기부전과 관련된 상태
                         비뇨기계 및 전립선 문제
- 약물을 처방할 때
- 검사가 필요할때

* 생활양식에 문제가 있을 때
- 문화적금기흡연, 음주, 스트레스
- 인간관계, 일, 최근 생활변화

* 자연스러운 분위기 만들기
- 자신의 문제임을 이해시키기
-환자와 관련된 질문 만들기
      진단상태나 약물과 관련된 질문
      통계 이용하기
      일반적이거나 정상화하기

* 개방형질문

▣ 개방형질문
* '누가, 무엇을, 왜, 어디서, 어떻게'...
- "어떻게 영향을 받았습니까?"
- "어떤 변화로 알게 되었습니까?"
- "어떤 근심/걱정이 있습니까?"
- "당신의 경우는 어떻습니까?"<
* "예", 또는 "아니오"(x)br>

▣ 진단된 질환이나 최근의 약물과 관련하여 문장 만들기
" 고혈압과 남성성기능 장애는 연관이 있는 것으로 입증이 되었습니다."
" 심장질환을 가진 남성은 종종 혹은 일시적으로 성기능의 저하가 나타납니다."
" 흡연은 심장과 폐에 해로울 뿐만 아니라 성생활에도 손상을 줄 수 있습니다."
" 이 약물을 복용하는 남성은 경우에 따라서 발기장애가 나타날 수 있습니다."

▣ 환자와 관련된 통계 이용하기
" 고혈압을 가진 남성의 절반 이상이 발기와 관련된 문제를 경험합니다."
" 중증 우울증으로 고통 받는 남성 10명중 9명이 성적 장애를 가지고 있습니다."
" 당뇨를 10년이상 앓아온 남성중 50%는 발기문제를 가지고 있습니다."

▣ 환자와 관련된 통계 이용하기(2)

발기부전 유병율
고혈압 말초혈관성 질환 당뇨병 죽상동맥경화성 질환 중증 우울증 허혈성 심장 질환	52% 86% 64% 40% 90% 61%

▣ 일반화 정상화 (Generalize and normalize)
* 일반화 : 개인적인 내용에서 일반적인 내용으로
* 정상화 : 병리학적인 내용에서 예상되는 내용으로
* 직접적인 질문(X)
"발기부전이십니까?" "아니오!"
▶ 일반화의예
" 남자들은 누구나 나이가 들어감에 따라 성기능이 예전같지 않다고 느끼게 됩니다."
" 동맥경화가 있는 대부분의 남성들도 성기능장애를 경험하게 됩니다."
" 이 약물을 복용하는 남성들은 종종 성기능에 영향을 받습니다."
▶정상화의예
" 스트레스를 많이 받거나 슬플때에는 성생활에도 영향을 받게되는것은 정상입니다.
어떤 변화를 느끼셨나요?"
" 연령이 증가함에 따라 성기능이 감소하는 것은 정상입니다. 당신은 어떠십니까?"

▣ 약물을 복용하는 45세의 고혈압남성
<통계>" 고혈압환자의 52%는 발기부전을 경험..."
<질환의 영향>"고혈압은 음경을 포함한 신체의 모든 동맥을 좁아지게 할 수 있으므로 성기능장애를 초래하게 됩니다."
<약물의 영향>" 이 혈압 약은 성기능에 영향을 줄 수 있습니다."
<다른위험인자>"흡연을 하는 고혈압 남성은 성기능 장애의 가능성이 훨씬 더 높습니다."

▣ 발기부전 Screening
- 누구 : 위험성이 있는 환자로 규명된 사람
- 언제 : 기회찾기/ 만들기
- 어떻게 : 개방형 질문하기
※ 정기적으로 하는 병력검사에 통합된 부분으로써 성기능에 대하여 질문하는 습관을 갖도록 질문하는 습관을 갖도록 해야합니다.
▶ 발기부전: 예 혹은 아니오?
* "예"라고 대답시 -> 공감을 표시
- 관심, 편안함을 표현합니다.
- 발기부전을 정상화합니다.
- 이슈가 되고 있는 중요성을 확인합니다.
* "아니오"라고 대답시 -> 향후 대화의 문을 열어놓으십시오.

▣ 성행위를 하기에 적합합니까?
- 성관계는 올림픽경기가 아닙니다.
- 성관계하는 동안 유산소운동에서처럼 경증에서 중증도정도의 심장박동이 뜁니다.
- 성관계시 금기사항은 다른 비슷한 레벨의 운동에서의 금기사항과 같습니다.

▣ 에너지소모량 비교

성관계(LSP)
일반적인 격렬한 오르가즘	2~3 4~5 5~6	1km의 평지를 15분간 걷는것 창문닦기 정원손질 골프 16km/hr로 자전거타기 분당 10회의 삽질	3~4 3~4 3~5 4~5 6~7 10

▣ 성관계를위한 건강
- 흉부의 불편감이나 통증, 호흡곤란이 없이
- 1km의 평지를 15분간 걷고, 10초안에 2층(20계단)

▣ 성행위로 인한 심장마비의 위험도
* 50세의 건강한 성인의 기본적인 위험도
- 1시간에 100만명 당 1명 (심혈관 증상이 병력;*10)
* 성관계를 2시간동안 지속할 경우에만 위험도 두배
* 다른요인(분노, 격렬한활동)에 비해 성관계는 비교적 낮은 위험률(0.9)

발기부전의 치료는 심리적,비수술적, 수술적 방법이 있으며 비수술적 치료에는 약물복용, 음경해면체 내에 발기유발제 자가주사, 발기유발제를 요도에 투입하여 발기를 유발하는 요도좌약 투입법, 진공 음경흡입기 등이 있다.
수술적 치료에는 음경정맥 결찰술, 음경동맥재건술, 발기부전의 정도가 심하면 발기와 이완을 마음대로 조정이 가능하며 반영구적인 음경 보형물 삽입술 등이 있다.

▶ 심리요법

심인성 발기부전증으로 확인되면 원인이 되는 여러가지 정신적인 문제를 제거해 주기 위하여, 정신과의사, 심리학자 성상담자등,전문인의 상담과 치료를 받는다.

▶ 비수술적 요법

경구용 약제 및
남성 호르몬 주사

경구용 약제로는 요힘빈에서 최근 비아그라까지 여러 종류가 있으며 호르몬 주사에는 테스트테론 등이 있으나, 부작용이 있을 수 있다.

요도주입용
발기 유발제

발기확장제를 요도에 투입하는 방법이다.

붙이는
발기 유발제

음경피부에 협심증 환자의 치료에 사용되는 혈관 확장제를 붙여 페니스를 팽창시키는 것이나 아직 강직도를 만들어주기보다는 팽창되는 정도로 만족해야 하는 실정이다.

진공 발기
유발기구

진공 상태의 실린더 내에 페니스를 가두어 발기 압력에 필수적인 혈류를 발기조직 내로 빨아들여 발기시킨 후 고무 밴드로음경을 조여 발기를 유지시키는 방법.장시간(30분 이상)발기유지가 불가하고, 조작이 복잡하다.

발기유발제
자가주사요법

가장 보편화된 치료법으로 널리 사용하며 음경해면체에 혈관 확장제를 가느다란 주사바늘을 이용하여 직접 주사하여 인위적으로 발기시키는 방법으로 주사후 3분 정도 경과후 발기가 시작되어 5-10분 경과후 음경이 최고로 발기되고 30분 이상 정도 지속됨으로써 원만한 성생활이 가능하다.

주사바늘에 대한 공포감을 해결한 만년필 모양의 자동주입기(페니파워)
[페니파워의 구조도]

	환자들이 자신의 음경에 주사놓는 것에 대해 공포감을 갖는 것에 착안, 최근에는 주사바늘을 집어넣은 만년필 모양의 기구를 음경에 대고 버튼을 누르면 자동적으로 발기유발제가 흡입되는 신제품이 나왔는데 이는
[볼펜과 비교]	주사바늘이 음경 깊숙한 곳까지 들어가지 않아 통증이
	거의 없는데다 무엇보다 '주사 공포심'이 생기지 않는게 큰 장점이다.

▣ 발기부전에 있어서 최신 약물 요법

▶ TM (Standro)

193명중 91%의 발기부전증 환자에게 성관계에 성공하였으며, 총 시도횟수의 74%에서 성공하였고, 지속발기증 (2%), 발기시 통증 (0.2%)등의 부작용이 경미한 것으로 보고 되어 있다.

▶ 자가 주사치료시 주의할 사항

주사시 사용약물은 의사가 지시한 양만큼 정확한 용량을 뽑아내도록 한다.

한 번 주사한 후 다음 번 주사와의 간격을 적어도 48시간 이상이 적당하다.

자가주사치료법이 잘 되고 성공적인지를 알아보기 이해 담당의사를 3 - 6개월마다 주기적으로 만나 검진을 받아야 한다.
만약 약물의 용량이 적절하지 못하여 충분한 발기가 되지 안거나 너무 발기 지속시간이 길 경우에는 반드시 담당 의사에 연락하여 약물의 용량을 재조절해야 한다.

▶ 먹는약

+ PDE5 (phosphodiesterase)억제제 (vardenafil, tadalafil)가 국내에서 시판될 예정
trimix (TM:Standro)가 최근 시판되어 국내 발기부전증 환자에 대해 보다 다양한 방법으로 접근할수 있을것으로 판단된다.
고위험군의 심혈관계 질환자(불안정 심근경색, 조절되지 않는 고혈압, NYHA class III, IV의 LVD/CHF, 2주 이내의 MI 또는 CVA, 고위험 부정맥, hypertrophic cardiomyopathy, 중등도 이상의 판막질환등)에 대해서는 sildenafil의 투여를 보류할 것으로 권한다.
억제제 복용후 nitrate 제재는 절대 복용하지 말아야 된다.

세가지 발기약의 차이점
PDE5 lnhibitors: selectivity for PDE5 vs Other PDE lsoenzymes
PDE lsoenzyme		비아그라 Sildenafil	시알리스 Tadalafil	레비트라 Vardenafil
PDE 1		80	>4500	500
PDE2		>8750	>14,800	44,290
PDE3		4630	>148,00	>7140
PDE4		2190	>14800	43,570
PDE6	(rod)	11	187	25
PDE6	(cone)	10	193	4
PDE7		6100	>14,800	>214,000
PDE8		8500	>14,800	>214,000
PDE9		750	>14,800	4150
PDE10		2800	>14,800	21,200
PDE11		780	5	1160

[표 해설]
(1) 세 가지 발기 약은 각각 11종류의 효소에 대한 파괴력이 다르다. 본 표에서 숫자가 적을수록 파괴력이 크다.
(2) 색을 구별하는 효소 PDE-6는 눈에 많은 효소이며, 이 효소에 대하여 Sildenafil은 11, Tadalafil은 187이므로 Sildenafil의 시력장애는 Tadalafil보다 17배 독하다고 추측할 수 있다.
(3) 한편 정자 생성에 관여하는 PDE-11에 대한 파괴력은 Sildenafil이 780, Tadalafil은 5이므로 Tadalafil의 저자 생성 장애는 156배 강하다고 볼 수 있다.
(4) 그러나 이는 이론적 견해이며 임상은 다르다. 발기에 관여하는 효소 PDE-5에 대해서는 세가지 모두 비슷하다. 본 표의 숫자는 PDE-5에 대한 숫자를 기준으로 한 비교치이다.

경구용 발기 약에는 세 가지가 있다. Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil이다. 자랑스럽게도 한국의 벤처기업이 이 약들의 발기 작용 기전을 세계 최초로 밝혀냈다. (Nature지9월4일)

+ 발기 물질 (C-GMP)
발기하려면 C-GMP라는 핵산 화합물이 필요하다. 이 물질은 성기의 동맥을 확장시켜 혈액이 성기로 몰리게 해주기 때문이다.

+ 발기를 못하게 하는 효소 (PDE-5)
PDE-5라는 효소가 발기물질(C-GMP)를 파괴하면 발기했던 성기가 수그러든다. 발기 불능자들은 이 효소(Phospho-Di-Esterase=PDE)가 왕성하게 작동하기 때문이다.

+ 발기약의 작용 원리
세가지약 모두가 발기불능을 유발하는 효소와 결합하여 이 효소의 작용을 불활성화 시킨다. 따라서 발기물질(C-GMP)이 파괴되지 않으므로 발기를 유지할 수 있다. 모두가 동일계 화합물이다.

+ 11종류의 효소
C-GMP를 파괴시키는 PDE라는 효소는 우리 몸 안에 무려 11가지 종류가 있다. 이 효소들은 우리 몸 곳곳에서 필요한 일을 수행한다.

+ 부작용 발생 원리
발기 약은 성기 동맥에 많이 있는 PDE-5를 파괴시켜 발기시킨다. 다른 조직에 있는 PDE도 파괴시키므로 여러가지 부작용을 유발할 수 있다. 그러나 부작용의 실제 임상적 차이는 거의 없다.

+ 발기 작용 발현시간 모두 같다.

	비아그라 Sildenafil	레비트라 Vardenafil	시알리스 Tadalafil
대 상 자	734명	438명	804명
두 통	4%	10%	14%
안면홍조	10%	11%	4%
소화불량	7%	5%	5%

세 가지 약이 모두 대동소이하며 30분정도에서 시작할 수 있다. 성공률이 모두 75%정도다.

+ 지속시간만 다르다.
Sildenafil 과 Vardenafil은 약효지속시간이 둘 다 4시간정도이다. Tadalafil만은 무려 36시간 지속되므로 장점도 되고 단점도 된다.

+ 복용시간의 차이
Sildenafil 과 Vardenafil 은 위안에 음식이 있을 때 복용하면 흡수량이 20~30% 감소된다. Tadalafil은 음식여부에 무관하다.

+ 협심증 약 복용 시 주의
Nitroglycerin이나 Isosorbide 같은 협심증 약을 복용하는 중 발기 약을 사용하면 혈압이 급강하하면서 부작요이 나타날 수 있다. Sildenafil과 Vardenafil은 사용전후 24시간 지나서 부터 협심증약을 사용할 수 있다. 그러나 Tadalafil은 더 오랜 시간이 필요하다.

▶ 수술적 요법

발기부전의 수술적 치료

◎ 혈관재건 수술 동맥재건수술
	동맥혈관이 막혀있는 경우 다른 혈관을 음경으로 연결하여 혈액을 공급해 주는 수술 성공율이 낮고 부작용 및 재발률이 높아 현재 거의 시술하고 있지 않다.

◎ 음경정맥결찰 수술
	음경으로부터 혈액을 배출시키는 여러 정맥혈관을 결찰하여 정맥혈액의 누출을 막는 수술이 또한, 재발이 많아 잘 시행 안됨.

◎ 음경보형물 수술
	음경내 보형물을 삽입하는 수술로 어떠한 발기부전의 경우에도 가능한 가장 확실한 발기부전 치료법이나 최종선택으로서 신중을 기해야 한다.
	음경해면체내에 보형물을 삽입함으로써 발기상태를 이루는 것으로 수술을 받더라도 음경의 감각이나 사정기능에는 변함이 없다. 음경 보형물은 기기의 기능과 구성에 따라 반경식 굴곡형,원피스 일체형,수압식 투피스,수압식 쓰리피스로 구분한다. 굴곡형은 성행위때나 소변을 볼때 마음대로 위아래로 구부릴 수 있으나 평상시에는 약간의 발기상태를 취하고 있다.(사진2첨부) 팽창형은 속에 물주머니가 있어 수압에 의해 자연상태와 마찬가지로 발기와 이완이 자연스럽게 이루어질 수 있으나 굴곡형에 비해 가격이 비싸며 기계적 결함에 의한 재수술이 단점이다. 보형물의 종류는 여러가지가 있으나 초기음경 보형물에 비해 현저히 개선된 제품들은 자연발기와 거의 구별이 안될 정도로 발전돼 그 기능이 날로 향상되고 있다. 즉 초기의 반경식 굴곡형인 '멜리어블'형에 비해 최근에 개발된 '쓰리피스'형 음경보형물은 자연 발기 형태를 빼닮아 인공발기인지 자연발기인지 구별하기가 힘들다. 음경 보형물 삽입술은 매우 안전하며 비교적 합병증이 없는 만족도가 90%에 이르는 어떠한 발기부전의 경우에도 가능한 가장 확실한 발기부전 치료법이나 가장 큰 문제는 감염으로 약3%에서 나타나며 이경우는 제거후 재수술을 해야 한다. 하지만 한번 시술하면 기존의 자연 발기력은 원상회복이 불가능한 최종선택이므로 항상 마지막 치료방법으로 신중을 기해야 한다. 또한 영구적으로 사용하므로 환자의 나이,기호,음경상태,경제적여건,신체조건 등 여러가지를 고려한 후 비뇨기과 전문의와 상담후 선택을 하여야 한다.

	굴곡형은 평소에는 구부려서남의 눈에 띄지 않도록 숨겨두었다가 사용시에만 쭉 펴서 발기상태를 만들 수 있다. 굴곡형은 수술하기가 쉽고 국소마취로 수술하여 입원이 필요 없다. 다만, 시술이 간단한 반면, 평상시 발기가 되어있는 것 처럼 보일 수 있고 팽창감이 없다는 것이 단점이다.
굴곡형[구부렸다 폈다하는 보형물]

자가팽창형은 저장고, 실린더, 펌프 세부분이
모두 하나의 보형물속에 들어 있다.
수술이 쉽고 국소마취로 수술하여 이 또한 입원이
필요 없다.
귀두뒤에 있는 펌프를 눌러주면 실린더가 팽창이
되어 발기가 되고 페니스를 약 10초 동안 90도
각도로 꺾어 주면 밸브가 열려 실린더내 액체가
저장고로 되돌아가서 다시 이완된다.

자가팽창형[자체 저장고를 갖고 있는 보형물]

음경 보형물 수술

▶ 음경보형물에 있어서의 발전 - 보형물 감염의 감소

의사와 환자에게 가장 큰 고통과 딜레마를 주는 것은 보형물에 발생한 세균감염이다. 보형물에 발생한 세균감염은 다른 조직에 발생한 세균감염과 달리 항생제에 의한 치유가 거의 불가능하며 보형물을 제거하는 것 외에는 다른 대책이 전무하다. 감염되 보형물을 제거한 뒤에 다시 삽입하는 것도 쉽지 않은 일이다. 감염을 예방하기 위하여 항생물질이 보형물감염에 있어 중요한 시기인 36시간 이상동안 보형물에 부착되어 작용할 수 있도록 만든 새로운 음경보형물이 개발되고 있다.
보형물감염의 주요 원인은 S.epidermidis를 대상으로 하는 항생제인 minocycline과 rifampin의 병함물이 vancomycin보다 staphylococcus의 증식을 억제하는 능력이 우월하다는 보고를 하였다. 또한 Li등은 비뇨기과의 영역의 in vitro 실험에서도 실리콘 graft에 amikacin이나 vancomycin을 부착한 경우보다 상기한 두 항상제의 병합물을 부착한 것이 더 우수한 항균력을 가지고 있다고 보고하였다. 이에 근거하여 AMS사는 자사의 AMS 700 cx™/CXM™모델을 minocycline과 rifampin으로 표면처리하여 생체 내에서 30일간에 걸쳐 서서히 용해되어 나오도록 만든 새로운 음경보형물(InhibZone™)을 개발하게 되었다.
감염은 2례에서 수술 후 20일 이내에 나타났는데, 1례는 당뇨환자였고 1례는 동반수술(인공괄약근수술)을 시행하였던 환자였다. 2례 모두에서 staphylococcus에 의한 보형물감염이 아닌 streptococcus와 enterococcus감염이 나타났다는 점이다. 이는 이 개선된 보형물이 주로 staphylococcus에 의한 자연 감염에 효과 있을 가능성을 보여준것이라 할수있다.
Mentor사에서도 음경보형물의 감염을 예방할 수 있는 기술이 적용된 음경보형물(Resist™)을 제시하고 있다.

▣ 부부요람
10대는 서로 멋모르고 살고
20대는 서로 좋아서 살고
30대는 눈코 뜰새 없이 살고
40대는 서로 못버려서 살고
50대는 서로 가엾어하며 살고 60대는 서로 고마워하며 살고
70대는 서로 등긁어주기 위해 산다.

▣ 발기부전의 추후관리
- 환자와 배우자의 만족도 평가
- 부작용에 대한 질문
- 치료의 적절한 사용체크
- 생활양식 수정에 대한 지속적인 조언
- 기저질환의 진행에 대한 검사
- 필요시 전문가에게 의뢰

▣ 성기능보존의 대책
- 전신건강의 유지 - 식이요법과 적당한 운동
- 스트레스를 피하고 정신적인 안정
- 규칙적이고 지속적인 성생활과 충분한 휴식
- 정신적인 회춘법; 소녀회춘법, 댄디즘(Dandysm)
- 회준을 위한 강정제나 보약은 없다.

※ 생리적 노화현상은 인위적으로 교정할 수 없다.

	73년 미국 스카트(Scott)박사에 의해 처음 소개된 것으로 발기기둥에 각각 1개씩의 실린더를 위치시키고 조그만 펌프를 음낭에 설치하며, 치골 뒤 아랫배에 60~100cc의 액체가 들어있는 저장고를 심어준다. 음낭내 작은 펌프를 몇번 눌러주면 저장고에 있는 액체가 발기기둥안에 들어 있는 실린더로 이동하여 발기를 이루고 성교가 끝난 후 펌프 아랫부분을 살짝 눌러주면 발기기둥내의 액체가 다시 저장고로 이동하여 페니스가 이완된다.
세조각 팽창형[팽창 수축형의 보형물]


세조각 팽창형 보형물이 현존하는 보형물 가운데 가장 자연 발기와 유사하여 음경 보형물의 교과서적인 표준형이라 할 수 있다. 환자의 만족도나 음경의 강직도, 음경둘레의 증대, 발기상태의 자연스러움 등도 보형물 중 가장 뛰어나 수술 1년후 환자의 만족도가 95%에 이르지만 가격이 비싸고 대개 1일간 입원을 해야 한다는 단점이 있다. 위 경우중 자가 팽창형과 세조각 팽창형은 서양인 기준으로 만들어 한국인에게는 음경 크기상 본인이 원해도 시술할 수 없는 경우도 있다.