• 이름:

• 연령:

• 성별 ( 남 , 여 )

• 주소:

• 전화번호:


* 아래 질문사항에 대해 간결하고도 솔직하게 답변해 주십시오.

* 본원에 내원하신 이유는 무엇인가요?(1-2줄로 써 주세요)

 

  1. 직업에 대하여
       
    1) 현재 직업을 가지고 계신가요?
      ① 예 ② 아니요 ③ 은퇴했습니다.
    2) 직업은 무엇입니까?(무엇이었습니까?)
     
-----------------------------------------------------------
    3) 월수입은 어느 정도이십니까?
      ①100만원이하 ②100-200만원 ③200-300만원 ④300-500만원 ⑤그이상
    4) 혹 맞벌이 부부이신 경우 현재 직업을 갖게 되신 기간과 아울러 각각 의 직업및 수입을 써주시기 바랍니다.
      * 남편(직업:            수입:                 기간:           )
* 부인(직업:            수입:                 기간:           )
   
  2 결혼은 하셨나요? ① 독신 ② 결혼 ③ 이혼 ④ 별거중
       
    * 만약 결혼을 하셨다면
    1) 결혼(혹, 이혼 하셨다면)하신지 얼마나 되셨으며 부인의 나이는 어떻게 되나요?
      (          )년 , (         )세
    2) 본인및 상대방의 학력은?
      *본 인: ①중졸 ②고졸 ③대졸 ④대학원졸
      *상대방: ①중졸 ②고졸 ③대졸 ④대학원졸
    3)본인및 상대방의 종교는?
      *본 인: ①기독교 ②불교 ③유교 ④없다 ⑤기타
      *상대방: ①기독교 ②불교 ③유교 ④없다 ⑤기타 .
    4)본인및 상대방의 출신지는?
      *본인 :①서울②경기도③강원도④충청도⑤전라도⑥경상도⑦제주도
      *상대방:①서울②경기도③강원도④충청도⑤전라도⑥경상도⑦제주도
    5)결혼 생활은 만족하십니까?
      ①괜찮습니다 ② 아주 만족스럽습니다 ③ 그저 그래요 ④ 나빠요
    6)부인(혹,남편)과 성적문제는 어떻습니까?
      ①괜찮습니다 ② 아주 만족스럽습니다 ③ 그저 그래요 ④ 나빠요
    7) 환자분의 성적문제에 부인(혹,남편)의 책임이 있다고 생각하십니까?
      ① 그렇습니다 ② 아닙니다
      * 만약, 그렇다고 생각하신다면 그 원인을 간단히 기술해 주시겠습니까?

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------
    8) 부인(혹,남편)께서 환자분의 성적문제 치료에 관심이 있나요?
      ① 그렇습니다 ② 전혀 없습니다 ③ 그저 그렇습니다
    9) 만약 성파트너가 있다면 지금 파트너를 만난 지는 얼마나 되셨나요?
      * 파트너의 나이는? (         )
* 파트너는 결혼하신 상태인가요? ( 미혼, 결혼, 이혼 )
* 관계는 월 (      )회 가지며 주로 ( 낮, 밤 )에 관계를 가진다.
   
 

3. 과거 및 현병력에 대하여( 자신 및 상대방에 대해 각각 써 주십시요)

    1) 무슨 병을 앓은적이 있나요?
      ① 예 ② 아닙니다
      * 만약 그렇다면 그 병 상태에 대해 적어주시겠습니까?

-----------------------------------------------------------
    2) 드신약이 있거나 현재 있다면 그이름과 무슨 목적으로 드셨는지 적어 주십시오
     
-----------------------------------------------------------
    3) 무슨 수술받은 일이 있다면 그 수술받은 날짜와 이름을 적어주십시오
     
-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------
    4) 혹 치료목적으로 방사선이나 코발트 치료를 받은적이 있나요?
      (진단목적으로 X-ray를 찍은 것으로 말고 말입니다.)
      ① 예 ② 아닙니다
      * 만약 받았다면 언제,왜,얼마의 회수만큼 받았나를 기술해 주세요

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------
    5) 불치를 일으킬 만한 심한 손상이나 사고를 당한 일이 있나요?
      ① 예 ② 아닙니다
    6) 주량은 어느 정도 되시나요?
(하루 혹은, 일주일에 무슨 술을 어느 정도 드시는지 적어주세요)
     
-------------------------------------------------------------
   
 

4. 심인성 문제에 대해

    1) 심리학자나 정신과 의사의 진찰을 받아본 일이 있습니까?
      ① 예 ② 아닙니다
    2) 당신의 성생활이나 직장생활을 어렵게 만드는 무슨 중요한 개인적 문제가 있으신가요?
      ① 예 ② 아닙니다
      * 만약 그렇다면 좀 기술해 주십시오.

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------
    3) 당신은 당신 자신을 근심이 많거나 우울한 사람이라고 생각합니까?
      ① 예 ② 아닙니다
      * 만약 그렇다면 기술해 주십시오.

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------
   
 

5. 성적문제로 다른 의사선생님을 뵌적이 있습니까?

      ① 예 ② 아닙니다
      * 만약 있으시다면 무슨병원, 무슨과 의사선생님께 진찰받으셨는지 그날짜와 그선생님의 소견 및 어떻게 치료를 권했는지 혹은, 치료를 받았는지 적어주세요


-----------------------------------------------------------
   
 

6.

당신 자신의 생각으로 당신의 성적문제는 무엇이며 그것이 왜 당신 생활에 어떻게 영향을 주고 있는지 약술해 주세요
     

-----------------------------------------------------------
   
 

7. 발기문제에 대하여

    1) 언제 마지막으로 정상 발기를 했다고 기억하십니까?
     

-----------------------------------------------------------
    2) 지금도 발기가 되나요?
      ① 예 ② 아닙니다
    3) 만약 발기가 된다면 발기의 질은 어느 정도 입니까?
      ① 좋습니다 ② 그런대로 괜찮습니다 ③ 나쁩니다
    4) 발기시 음경이 휘어지지는 않나요?
      ① 예 ② 아닙니다
    5) 밤에 발기가 된적이 있나요?
      ① 예 ② 아닙니다
    6) 발기가 된 상태로 아침에 잠이 깬적이 있습니까?
      ① 예 ② 아닙니다
    7) 만약 5),6)에서 그렇다면 이것이 성적흥분으로 인한 발기와 비교해서
어떤점이 다른지 써주시겠습니까?
     

-----------------------------------------------------------
    8) 마지막으로 성관계를 가져본 게 언제인가요?
     

-----------------------------------------------------------
    9) 성파트너가 바뀌면 발기의 정도도 다른가요?
      ① 예 ② 아닙니다
      * 만약 다르면 어떻게 다른가요?

① 더 좋아진다 ② 더 나빠진다
    10) 시간에 따라 발기의 질이나 지속시간이 다르나요?
      ① 예 ② 아닙니다
    11) 당신은 당신의 음경의 크기에 대해 특별한 관심을 갖고 있습니까?
      ① 예 ② 아닙니다
      * 만약 성기크기에 관심이 있다면 본인 자신의 성기크기가 어떻다고 생각하십니까?

① 작다 ② 크다 ③ 보통이다
   
 

8. 극치감 또는 오르가즘에 대하여

    1) 오르가즘을 가질 수는 있나요?
      ① 예 ② 아닙니다
    2) 오르가즘을 가졌을 때 정액이 나옵니까?
      ① 예 ② 아닙니다
    3) 자체위안(일명 자위행위)으로 오르가즘을 가질 수 있습니까?
      ① 예 ② 아닙니다 ③ 어떻게 하는지 모르겠습니다
      * 만약 가질 수 있다면 만약 당신의 음경은 딱딱한가요?

① 예 ② 아닙니다
    4)본인 혹은 남편께서 조루가 있었거나 조루가 현재 있지는 않습니까?
      ① 예 ② 아닙니다
    5) 오르가즘에 도달하기까지 시간이 오래 걸립니까?
      ① 드물게 그렇거나 또는 결코 그렇지 않습니다
② 간혹 그렇습니다
③ 자주 그렇습니다
    6) 오르가즘을 가질 때 통증을 느낀 적이 있습니까?
      ① 예 ② 아닙니다
    7) 당신의 음경의 감각은 정상인가요?
      ① 예 ② 아닙니다
   
 

9. 성욕에 대하여

    1) 성관계에 대한 관심이 당신 나이에 비해 어떻다고 생각하시나요?
      ① 제 나이에 맞다고 생각합니다
② 제 나이에 비해 적다고 생각합니다
③ 제 나이에 비해 많다고 생각합니다
      * 주(혹은 한달에) 몇회의 성관계를 가지시나요?

  ______________ 회(주,월)
      * 자신의 생각으로 본인 연령에 한달 혹은 1주에 몇회가 적당하시다고 생각하시나요?

  ______________ 회(주,월)
   

2) 성욕이 있으면서도 성관계를 피하신 일이 있습니까?

      ① 드물게 그런적이 있거나 또는 그런적이 있습니다
② 간혹
③ 자주
④ 성파트너가 없기 때문에....
      * 어떤 경우에 피하시며 그 이유는 무엇입니까?


-----------------------------------------------------------
   

3)

당신 부인(혹,남편) 또는 성파트너가 당신에게 당신이 원하는 만큼 성적만족도
(질은 물론 성교횟수로도)를 주나요?
      ① 드물게 혹은 결코 만족스럽지 못하다 ② 간혹 ③ 대개 그렇습니다
   

4) 당신 부인(혹남편) 또는 성파트너가 성에 대한 관심이 있는 것처럼 보입니까?

      ① 아주 낮습니다 ② 적당해요 ③ 좀 지나쳐요 ④ 파트너가 없어요
   

5) 성교중 당신은 오르가즘을 느끼던가요?

      ① 많이 느낍니다 ② 드물게 ③ 또는 결코 못 갖는 것 같아요
   

6)

당신의 성문제에 관한 당신 부인(혹,남편) 혹은 성파트너의 태도는 어떤지 아래의 것중에 가장 가까운 것에 표해 주세요
      ① 신경 안씁니다 ② 화만 내요 ③ 실망하고 있죠
④ 이해하고 그렇게 하려고 합니다
   
 

10. 기타 본인의 관심사및 제게 하고 싶은 말씀이 있으시면 기술해 주십시오.

     

---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------