전립선 암의 원인

전립선 암의 진단

전립선 암의 치료

전립선 암 가이드 라인

전립선암에 대한 아스피린의 예방적 효과

 

전립선 암의 원인

 

유전적 소인.
남성 호르몬의 영향.
음식 및 식이습관과 직업.

 

전립선 암의 진단

 

<만성전립선염의 과거력이 전립선암환자의 예후인자에 미치는 영향>

전립선암 환자에 있어서 임상적 만성전립선염의 과거력이 있는 경우 혈청 전립선특이항원수치는 만성전립선염의 과거력이 없는 환자군보다 통계학적으로 유의하게 높았다. 하지만 두 군 간의 Gleason점수나 임상병기에 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 사실은 과거 임상적 만성전립선염의 병력이 전립선특이항원수치에 영향을 미칠 수 있으며 전립선암 환자에서 예후 평가에 혼란을 주는 요인이 될 수 있을 것으로 생각되며 전립선암 환자의 치료계획을 세우는데 있어서 전립선염 병력 청취가 도움을 줄 수 있을 것이라고 기대한다.

<만성전립선염 환자에서 항생제 투여 후 전립선특이항원 변화 양상에 따른 전립선 생검 결과 비교>

만성전립선염 환자에서 항생제 치료는 전립선암의 예측률을 증가시키고, 불필요한 전립선 생검을 피할 수 있었다. 또한 치료 후 전립선암의 빈도는 기존의 전립선암의 혈중 PSA에 따른 빈도와 유사한 양상을 보였다. 따라서 항생제 치료 후에도 혈중 PSA가 감소되지 않은 경우에는 적극적인 전립선 생검을 통하여 전립선암에 대한 진단이 필요할 것으로 생각한다.

<전립선암조직을 이용한 전립선액의 면역학적 분석에서 전립선암의 상태 및 염증 정도에 의미를 갖는 싸이토카인>

조직병리학적, 분자조직병리학적, 역학적, 유전역학적 연구로부터 나온 자료에 따르면 전립선암 발생에 만성 염증이 또한 중요한 역할을 할 것이라고 판단된다. 염증과 관련되어 나타나는 형태학적으로 단순위축을 가진 증식성 선상피가 보이는 증식성염증성위축 (PIA)은 전립선암의 전구단계로 생각한다. 만성이나 급성의 전립선염증은 많은 근치적전립선적출술 검체에서 관찰된다.
싸이토카인은 면역, 상피, 간질 세포에서 분비되어 선의 내강으로 배출되는 단백질이다. 세포들은 관련된 싸이토카인에 의해서 서로 상호작용을 한다. 싸이토카인은 염증의 주요한 매개체일 뿐만 아니라 전립선암의 시작과 진행에 있어 중요한 역할을 한다. 이러한 싸이토카인들의 분석을 통해서 전립선암의 시작과 진행의 기전에 대해서 잘 이해할 수 있으며, 전립선암과 염증의 새로운 표지자를 쉽게 발견할 수 있을 것이다.

 







< 전립선 조직검사는 PSA 얼마 이상부터 해야 할 것인가? >

기존에는 PSA 4ng/ml를 절단치로 적용하였지만 최근엔 절단치를 2.5~3ng/ml로 낮추어 행하는 기관들이 늘어나고 있다.

PSA density (PSAD)
최근에는 전립선암의 진단보다는 치료 후의 예후인자로 더 유용하다고 한다.

Age-specific PSA
전립선암이 없는 건강한 60세 성인은 해마다 약 3.2%(0.04ng/ml/year) 가량 PSA가 상승한다고 한다. 이를 바탕으로 한 age-specific PSA는 다음과 같다.

40~49세 0~2.5 ng/ml
50~59세 0~3.5 ng/ml
60~69세 0~4.5 ng/ml
70~79세 0~6.5 ng/ml

직장 초음파 검사가 유용하며 전립선암은 발생초기에는 주목할 만한 증상이 없다.
증상이 없다는 것이 초기암의 특징이라고 할 수 있겠다. 암은 전립선 주변부 (직장을 통하여 손가락으로 만져 볼 수 있는 부위)에서 시발하는 것이 약 75%이므로, 경험있는 비뇨기과 전문의가 이러한 초기암을 발견할 수 있는 확률은 75-80%이다.
즉 전립선 주변부에서 특이한 전립선의 탄력성과 고무와 같은 촉감과는 달리딱딱하(때로는 돌과 같이 단단하다)게 만져지는 경결이 있으면, 거의 틀림없는 전립선암이다. 그 사람의 운명을 결정짓는 순간이 비뇨기과 전문의 손가락검진에서 결정된다. 그러나 전립선 주변부 이외의 부위, 즉 중앙부와 이행부에 발생하는 25%의 조기암은 손가락 촉진으로 확인 할 수가 없다. 그러나 최근에는 초음파검사 및 전립선암에서 분비하는 종양마커 즉, 전립선 특이항원을 혈액에서 검사하여, 확진 및 암의 진행정도를 판단할 수 있다.


< 전립선암의 조기진단을 위한 경회음부와 경직장전립선생검술의 비교 >

전립선생검 시 통증은 주로 생검침이 전립선의 피막을 찌르거나, 초음파탐침자를 삽입할 때 발생하는 것으로, 이를 감소시키기 위한 여러 노력이 있어왔으나 가장 적절한 국소마취에 대한 일치된 결론은 없다. 경직장초음파전립선생검술 (transrectal prostate biopsy; TR)과 경회음부전립선생검술 (transperineal prostate biopsy; TP) 시행시, 두군 간에 동일하게 전립선 피막에 대한 리도카인으로 국소마취 후 조사한 통증점수에서는 TR이 TP시행 시보다 통증이 유의하게 감소되었다. 이는 전립선 피막에 대한 국소마취제에 의한 통증 경감뿐만 아니라 회음부의 피부를 통과하여 생검침을 삽입하는 TP와 직장 내로 삽입된 초음파탐침자를 통해 생검을 시행하는 TR의 방식에 차이에 따라 환자의 통증 경감에 차이를 가져오는 것으로 생각한다. 따라서 비교적 간단한 시술로 인식되어 대부분의 병원에서 마취를 시행하지 않은 채 시행하는 경우가 많은 현실을 감안할 때, 전립선 피막에 대한 국소마취와 더불어 TR의 시행이 적극적으로 고려되어야 할 것으로 생각한다.

전립선생검술의 선택에 따른 합병증 중 하나인 패혈증은 혐기성세균 및 장 내 세균에 의해 유발되며 특히 TR 시행시, 그 위험성이 높다고 알려져 있다. 하지만 Thompson등은 TR시행시, metronidazole과 ampicillin의 투여로 anaerobe 및 enterococcus에 대한 예방이 필요할 것으로 보았으나, 실제로 gentamycin과 trimethoprim의 투여만으로도 TR 시행 시 패혈증의 보고는 없는 것으로 나타났다.

TP 혹은 TR은 PSA, 연령, BMI, 전립선용적, 합병증 발생여부에 따라 분석해 본 전립선암 발견율에서 유의한 차이는 없었으나, 환자의 통증경감 및 순응도를 고려할 때 TR을 고려하는 것이 좋을 것으로 생각한다.

< Trichomonas vaginails >

* 질편모충 : 26㏘ 크기의 편모가 있는 원충(protozoa)으로 숙주세포 밖에 기생한다. (extracellufar parasite) 여성의 질, 자궁경부, 남성의 요도, 전립선 등에 기생한다.
* 질편모충증 : 전세계적으로 성병을 일으키는 가장 흔한 원인 병원체의 하나로 인정되고 있다.
* WHO는 2011년 매년 2억5천만명의 새로운 감염이 발생하며, 그중 남성감염이 반 이상이라고 추정하였다.
* 여성감염은 HIV 감염에 대한 위험도를 6배정도 증가시킨다고 하며, 임신부에서는 양막조기파열, 조산 등의 위험이 있다. 남성은 요도염, 전립선염 불임등을 일으킨다.
* 증상 : 감염여성의 50%미만에서 가려움증, 냄새나는 질분비물증가,성교통,홍반, 질 점막부종등의 증상이 있고 남성은 배뇨장애,요로분비물,회음부불편감 등이 있으나 대부부분이 무증상이다.
* 무증상 : 남성보유자는 여성전파에 중요한 역할을 하며 또한 진단치료에서 소외되어 장기간 원충을 장기간 보유하게된다.
* 남여전파율 : 높은 민감도의 PCR도입으로, 감염여성의 남성전파율은 72%으로 보고됨(Senaet al, 2007)
* 진단법 문제 : PCR도입전에는 민감도 낮은 배양법,도말검사로 진단하였고, 현재는 PCR진단법을 많이 사용하고 있으나 민감도에 있어서 좀더 개발이 필요하다.
* 혈청학적진단법 : 질편모충감염시 항체생신이 잘 되지않으므로 항체검사는 개개인의 진단에 사용되지않고 역학조사에 사용된다.
ELISA 수행시 민감도,특이도가 높은 항원 개발이 문제가 됨. 현재 전립선암과 질편모충감염과의 연관성을 조사할 때 ELISA 항원은 ∂-actinin항원을 사용하고있음. 우리 연구에서는 8개 질편모충 분리주의 혼합용출항원(Sensitivity 79.5%)과 ∂-actinin항원(Sensitivity 52.1%)을 비교시 ∂-actinin항원-ELISA 민감도가 유의하게 낮다고 보고함(2014 submission 중) 민감도가 높은 항원의 개발은 질편모충과 전립선염의 연관성을 알아보는데 중요하다.
* 질편모충 감염시 무증상과 민감도 높은 진단법의 부재는 질편모충을 오랫동안 보유하게 한다. 특히 전립선의 경우 장기보유로 인한 염증으로 질병을 일으킬 수 있다.
질편모충감염이 전립선암과 연관성이 있음.
질편모충은 쥐에서의 실험에서 보면 전립선염을 일으킬 수 있음을 알수 있었다.

결론 pet는 전립선암 초기암진단에 좋은 방법이 아니다. +

 

전립선 암의 치료

 

암의 진행정도에 따라 치료법을 선택한다.진행단계에 따라서 수술적인 요법,호르몬 치료,방사선 치료가사용되며 경우에 따라 위의 방법들이 병용해서 사용될 수 있다 .무엇보다도 조기에 발견하여 치료함이 중요하다.

전립선암에서 광범위하게 사용되고 있는 ADT(Androgen deprivation therapy)는 비만, insulin resistance, lipid, profile과 같은 대사의 변화와 당뇨 및 심혈관 질환의 빈도를 증가시킨다. 이러한 대사적 변화에 따른 부작용들은 ADT 사용 전에 반드시 고려되어야 하며 치료결정을 할 때 환자와 충분한 상의가 이루어져야하겠다. 또한 ADT를 시행하기로 했다면 심혈관 질환의 예방과 조기 발견을 위해 체중 조절, 적절한 운동과 함께 insulin resistance, 당뇨 고혈압및 고지혈증에 관한 monitoring과 이에 따른 치료가 병행되어야한다.

호르몬 불응성 전립선암으로 진단된 경우 암 특이 생존율은 1년, 3년 및 5년에 각각 57.8%, 16.8% 및 10.1%였으며 평균 생존 기간은 21.6개월로 조사되어 과거의 연구에 비해 양호한 예후를 보였다.

미국 FDA는 전립선암 예방을 위한 finasteride 와 dutasteride의 사용에 대한 자체 분석 후 악성도가 낮은 암 예방은 일부 있으나 도리어 high grade cancer 위험성은 사실로 암 치료나 전립선암 사망 감소에 대한 증거는 없어 전립선비대치료외는 사용불허라고 결론 내었다.

남성호르몬 저하로 인한 다양한 부작용도 치료 전 반드시 고려해야 하는데, 안면홍조, 여성형 유방, 골다공증,발기부전뿐만 아니라 비만, 지질대사 변화, 인슐린저항성과 같은 대사 변화로 인한 심혈관질환의 위험성까지 증가시키는 것으로 알려져 있다.

전립선암에서 광범위하게 사용되고 있는 남성호르몬 차단요법은 특정군에서 생존율을 향상시킨다. 하지만 비만, 인슐린저항성, 지질대사와 같은 대사의 변화와 당뇨 및 심혈관질환의 빈도를 증가시킨다. 이러한 대사적 변화에 따른 부작용들은 남성호르몬 차단요법 사용전에 반드시 고려되어야하며 치료 결정을 할 때 환자와 충분한 상의가 이루어져야 하겠다. 또한 남성호르몬 차단요법을 시행하기로 했다면 심혈관질환의 예방과 조기발견을 위해 체중조절, 적절한 운동과 함께 인슐린저항성, 당뇨, 고혈압 및 고지혈증에 대한 모니터링과 이에 따른 치료가 병행되어야 하겠다.

 

전립선 암 가이드라인

 

75세 이상에서 별다른 증상이 없으면 PSA 는 시행안하고 re-biopsy는 보통 1년 이내에 시행하는 것이 좋다. localized prostate cancer환자에서는 15년경과 시점까지는 수술을 하나 안하나 survival의 큰 차이는 없어서, 기대 여명이 15년 이상인 경우에 수술의 의미가 있다고 할 수 있다. 즉, 75세의 경우라도 low risk cancer환자라면 cancer로 사망할 가능성은 아주 낮다고 볼 수 있다.

 

전립선암에 대한 아스피린의 예방적 효과

 

5년 이상 아스피린을 장기 복용한 환자들에서 전립선암 발생률이 감소한 사실을 확인하였다.