************아름다운 삶을위해 최선을 다하는 "박경식남성비뇨기과"*************

조루증 진단을 위한 설문지

본 설문지는 성관계 시 너무 일찍 사정하는 남성의 문제를 확인하기 위한 것입니다. 현재 아무런 문제가 없다고 느끼시더라도 아래의 질문에 답변해 주시기 바랍니다.

* 각 질문에서 귀하의 답변을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 칸에 X표를 하십시오
* 각 질문 당 한 군데만 X표를 하십시오
* 아래 질문들에 대한 정답은 없으니 느낀 데로 표시하십시오
* 때에 따라 달라진다고 느끼실 수 있으나 귀하가 성교 시 일반적으로 경험하는 것을 저희에게 알려주시기 바랍니다.

정의 : 이 설문에서 말하는 사정은 삽입
(귀하의 성기가 배우자의 질 안에 들어갔을 때) 후 이루어지는 사정 (정액의 방출)을 의미합니다.

설문	전혀 어렵지 않다	약간 어렵다	보통 정도 어렵다	매우 어렵다	아주 매우 어렵다
귀하는 사정을 지연시키기가 어느정도 어렵습니다까?	0	1	2	3	4

설문	거의없다 또는 전혀없다. 0%	절반이사 25%	약 절반가량 50%	절반이상 75%	거의항상 또는 항상 100%
귀하가 원하기 전에 사정을 하는 경우는 어느 정도입니까?	0	1	2	3	4
귀하는 아주 미미한 자극에도 사정하십니까?	0	1	2	3	4

설문	전혀 그러하지 않다	약간 그러하다	보통 정도 그러하다다	매우 그러하다다	아주 매우 그러하다다
귀하는 원하는 것보다 빨리 사정을 해서 스트레스를 느끼십니까?	0	1	2	3	4
귀하의 사정에 걸리는 시간으로 인하여 배우자가 불만족스러운 데 대하여 어느 정도 신경이 쓰입니까?	0	1	2	3	4