1. 조루를 앓은 기간은 얼마나 되나요?
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  2. 부부관계시 사정시간 및 피스톤 운동은 몇번이나 하시나요?
      사정시간 : ------------
피스톤 운동 :
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  3. 결혼기간은?
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  4. 부인의 나이는?
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  5. 소변볼 때 불편한 점은 없나요?
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  6. 조루를 치료하기 위해 약을 쓴 경험은 없으신가요?
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  7. 본인 생각에 귀두가 예민하다고 느끼나요?
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  8. 발기는 잘 되시는지요?
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      안된다면 안된지는 얼마나 되셨나요?
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  9. 부인의 불만은 언제부터 인가요?
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  시술전 둘레____________________
    Biothesiometer :
       
  시술후 둘레____________________
    1) 즉시 : ______________________
    2) 7일후 : _____________________
    3) 3개월후 : ___________________
    Biothesimeter: ________________
    4) 1년후 : _____________________