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Hemospemia(혈정액증)
남성이 사정을 할 때 붉은, 검붉은, 혹은 진한 갈색의 피가 정액에 섞여 나오는 경우를 혈정액증이라 한다. 정액은 75%의 정낭액과 23%의 전립선액, 2%의 고환 및 정관팽대부의 분비액으로 대략 구성되므로 혈정액증은 고환, 부고환, 정관, 전립선 및 사정관, 요도 모두 출혈의 원인이 될 수 있으며 이 혈정액증은 중년 남성에게 주로 나타나는 증상으로서 비교적 흔히 볼 수 있는데 당사자는 매우 놀라며 걱정을 하게 된다.
육안이든 현미경이든 적혈구만 보일 때 clear hemospermia라 하며,
적혈구와 백혈구가 섞여있어 적황색을 띄게 될 때 hematopyospermia라고 한다.
정액이 몸 밖으로 나오는 통로, 즉 고환, 부고환, 사정관, 정낭, 전립선을 통틀어 정로라고 하며 이중 어느 한곳이라도 이상이 있으면 혈정액이 나타날 수 있다.
사정이 되어 나오는 정액의 초반부에 피가 섞여 나오면 전립선 질환일 가능성이 높고 후반부에 피가 섞여 있으면 정낭의 이상일 가능성이 높다.
이 원인의 대부분은 정낭이 부어서이며 그 외 결핵, 암, 전립선염, 결석등의 원인으로 야기된다.
그러나 발견하지 못하는 원발성 혈정액증이 많은 실정이다.
혈정액증 환자에서 ruddy도 낭종조대술로 시술한 환자 모두에서 혈정액증이 소실되었다는 보고. 요관경을 이용한 경소낭정낭대 시경술을 이용하여 혈정액증 환자에서 사정관 확장 및 정낭내 세척, 그리고 mullerian duct cyst, ejaculatory duct cyst, seminal vesicular cyst등에 창을 내어 배액시키는 방법- 혈정액증을 효과적으로 치유
전립선염 치료로는 여러 가지 약물요법이 사용되고 있는데 전립선비대증 치료제로 잘 알려진 finasteride가 전립선염의 치료에도 사용 될 수 있는데 실제로 증상을 호전시킨다는 보고가 있음.
전립선염이 없는 혈정액증 환자는 finasteride투여로 인한 차이를 보이지 않으나 finasteride 투여군에서 전립선염이 있는 군에서 66.7% 전립선염이 없는 군에서 53.8%의 증상호전율을 보여 전립선염으로 인한 혈정액증에서 finasteride의 유효성에 대한 가능성을 제시하였다.
또한, 경직장 초음파 소견 상 전립선이나 정낭, 사정관 등에 낭종이나 결석 등의 병변이 있는 환자를 제외한 나머지 환자에 대하여 비교 분석한 결과 전립선염이 있는 finasteride군에서는 치료효과가 80%로 조금 상승하였다고 하였다.
정액에 피가 나오면 남성 스스로 팔팔하던 기운이 갑자기 꺽이고 불안에 떠는 경우도 있다.혈정액증은 남성에게 암이나 다른 불치병이 아닌가 하는 정신적인 불안감에 또 다른성기능 장애 등으로 이어지는 경우가 많다.
이는 치료를 받아 가볍게 해결되는 병일 수도 있고 심각한 병일 수도 있기 때문에 하루빨리 병원에서 진단을 받아보는 것이 중요하며 원인을 알고 나면 막연한 불안감에서 오는 마음의 병은 없어질 것이다.
1.염증 및 감염
전통적으로 가장 흔한 원인으로 지적되어 왔으며 젊은 환자에서 원인의 대부분을 차지하고 전체 환자에서는 40% 가까이 차지한다.
염증반응이 점막을 자극하여 세관이나 샘의 부종을 만들고 결국 출혈을 야기 한다.
최근의 연구에 의하면 혈정액증의 75%에서 감염균을 동정할 수 있다고 하며 단순포진 바이러스가 42%로 가장 많고 우레아플라즈마나 클라미디아 감염이 40%를 차지한다.
2.혈관질환
정낭이나, 전립선부 요도, 방광경부의 터지기 쉬운 기타 정맥이 있거나 정맥염주 (Varicosities)에 의해 주로 발생한다. 또한 사춘기 때에 생식기관의 발달과 함께 생길 수 있는데, 동정맥기형, 전립선이나 정낭의 혈관종 등이 혈정액증을 유발한다.
3. 전신질환
고혈압, 임파종, 출혈성 소인을 보이는 경우 발생할 수 있다. 고혈압환자의 경우 조절되지 않는 심한 고혈압이나, 혈중 크레아티닌 상승, 심한 단백뇨, 신혈관성 고혈압일 때 발생할 수 있다. von Willebrand 질환혈우병, 만성간질환에 의한 응고장애등에서도 발생할 수 있다.
4. 의인성 혹은 외상성 원인
전립선암이 의심되어 시행하는 전립선 생검 후에 가장 많이 발생하는 합병증으로 단일 원인으로서는 가장 흔하게 접하는 원인이다.
전립선암에 대한 방사선치료 후에도 발생할 수 있으며, 요도 내 스텐트가 움직이거나 이물질 등에 의해서도 생긴다는 보고가 있다. 또한 아스피린이나 와파린등의 응고억제제 복용 후에도 보일 수 있다.
회음부 손상이나 골반골 골절 시에도 혈정액증이 나타날 수 있으며, 고환송상이나 무릎관절 수술전 마취를 위해 서혜부에 주사 시 정관 손상에 기인하기도 한다.
5 관폐색 및 낭종
정낭, 사정관, 전립선 등의 낭종이나 사정관폐색, 정낭계실 등에 의해 점막의 혈관이 터지면서 출혈을 야기할 수 있다. 중신관이나 난형난관 낭종에 의해서도 발생한다. 오랜 시간 금욕하였다가 사정하여 팽창되었던 정낭이 갑자기 비워져도 혈정액증이 발생할 수 있다.
6. 종양
악성종양은 혈정액증만으로 발현되기는 드물지만, 전립선암, 정낭이나 고환암의 경우 야기할 수 있다. 더군다나 혈정액증을 호소한 139명 중에는 13.7%인 19명에서 전립선암으로 진단 되었다. 전체 931례의 대상 환자에서 악성 종양의 원인이 33례(3.5%)로 여전히 무시할 수 없으며, 모두 40세 이상이었고 25례가 전립선 종양으로 가장 많았다고 한다. 나머지는 정낭의 암종이 6례 고환과 부고환암이 각각 1례였다.
[진단]
1. 병력채취
우선적으로 혈정액증이 맞는지를 확인하는 것이 중요한 첫 단계이다. 혈뇨를 잘못 표현하는 경우도 있다.
이를 위해서는 콘돔을 사용하여 알아보는 것이 정확하다.
앞의 원인에서 살펴보았듯이 40세 전후로 나누어 원인이 크게 다를 수 있으므로 40세 전이라면 염증성 질환 과거력을 이후라면 종양관련 질문에 초점을 맞추어 본다. 또한
혈정액의 양, 색깔, 기간, 빈도 등을 자세히 물어보아야 하며, 특히 오직 1회성만으로 온 것인지 아니면 2회 이상 재발인지의 감별이 중요하다.
매우 드물지만 전립선이나 정낭의 악성 흑생종에서 발생하는 흑색정액증과 감별이 필요할 때도 있다.
당연히 요도 내 시술을 받은 적이 있는지, 전립선 생검 여부, 항응고 약제 복용 등에 대해서도 물어보아야 한다.
특히 우리나라에서는 결핵 감염 여부에 대한 문진도 필요하다.
2. 신체검사
혈압과 체온은 반드시 측정해야 하고, 간이나 비장이 촉진되지 않나 살펴보아야 한다.
서혜부, 회음부를 포함한 생식기를 관찰하고, 특히 정관을 따라 결정이 만져지는지 관찰한다.
전립선 촉진은 모든 환자에서 반드시 시행하여 종양 여부를 관찰한다. 촉진 후에 요도 끝에서 혈액이 관찰되는지도 확인한다.
3. 진단검사
젊은 환자가 한두 번의 단독 증세로 찾아왔다면, 자세한 문진과 신체검사만으로도 충분할 수 있다. 그러나 노령에서 지속적으로 반복되는 증세를 보인다면 보다 자세한 검사들이 체계적으로 시행되어야 한다.
우선적으로 성전파성 질환에 대한 혈액검사, 3배분 요검사, 요배양검사, 말초혈액검사 등을 시행하여 감염 여부를 확인한다. 과거에는 배양검사의 양성률이 6~29%에 지나지 않았으나 최근에는 아침 첫 소변 검사를 시행하는 진단기법의 발달로 인해 75%까지 높아졌다.
40세 이상에서는 PSA를 반드시 측정해야 하고, 만성질환이나 혈액응고장애가 의심되면, 간기능검사 및 혈액응고검사도 시행해야 한다.
필요에 따라 소변이나 정액에 대한 결핵균검사도 필요할 수 있고, Torresi 등의 보고에 의하면 소변이나 혈액검사는 정상이지만 정액에서 주혈흡충의 알이 발견되어 주혈흡충증에 의한 혈정액증의 예도 있다.
특히 혈뇨나, 하부요로증세, 불임, 사정통 등의 증세가 동반한다면 다음 단계로 비뇨기계 진단적 검사가 필요하다. 일반적으로 경직장포음파(transrectal ultrasonography TRUS)가 주로 시행되는데, 74~95%의 진단정확도를 나타내어 정낭, 전립선, 사정관 등의 결석이나 낭종 등을 발견하기 쉬우므로 초기 선별 영상검사로 가치가 있다.
이 부위에 있어 최근의 영상진단에 절대적 표준기법(gold standard)은 MRI이다. T2 강조영상에서 정낭과 주위조직을 가장 잘 볼 수 있으며, TRUS에 비해 가장 큰 장점은 정낭이나 전립선 내에 혈종 여부를 감별해 낼 수 있다는 점이다.
영상진단으로도 원인을 찾지 못한 경우에 내시경을 시행한다. 요도폴립, 유두상 요도염, 이물질, 결석, 정맥염주 등을 발견할 수 있다.
때로는 발기 시에만 swjdaorfb가 발견되는 경우가 있으므로 이때는 약물발기를 유도한 상태에서 굴곡형 내시경을 이용한 관찰이 필요하다.
치료
대부분의 경우 기다리면 수주 이내에 혹은 10번 서정하기 전에 자연적으로 소실되는 경우가 많으므로, 환자를 안심시키면서 경험적인 약물치료를 해볼 수 있다.
[ 치료 ]
혈정액증의 치료원칙은 치명적이 될 수 있는 암종 등을 포함하여 최대한 배경질환을 발견하는데에 노력을 기울여서 배경질환이 있는 경우 먼저 그에 대한 적절한 치료가 필수적이다.
특별한 이유 없이 증세가 지속되는 경우 Finasteride 등의 전립선비대증 치료제의 항섬유소용해 (antifibrinolytic)작용을 이용한 치료 효과를 기대하고 투여해보고 있지만 아직 근거 중심의 정확한 치료효과는 입증되고 있지 못한 실정이다.
전립선염이나 정낭염 등의 감염질환이 의심되면 적절한 항바이러스제, 항생제, 항진균제 등을 배양결과에 다라 사용해야 한다. 배양에서 자라는 균이 없더라도 감염증이 의심되면 클라미디아균주 등에 대한 경험적인 항생제치료가 요구된다. 항생제 복용은 최소 2주 이상 투여하는 것이 도움이 된다.
정낭, 전립선, 사정관 등의 낭종이 있어 혈정액증이 유발되는 경우는 초음파 유도 하에 천자술이나 폐색이 있는 경우 경요도절개술로 치료가 가능하다.
정낭 내 결석의 경우에도 요관경을 이용하여 사정관구를 확장한 후 정낭으로 삽입해서 결석을 제거할 수 있다. Han등은 사정관구를 확장한 후 소낭 내로 6~9 Fr 경성요관 내시경을 삽입하여 정낭을 포함한 병변부위를 관찰하고 이를 전기소작이나 흡입 및 배액 등의 방법으로 치료하는 정소낭 정낭내시경술을 약물치료에 실패한 약 70명의 환자에서 시행하여 80% 가까운 치료성적을 보고하였다. 복강경을 이용하여 문제가 되는 정낭이나 낭종을 제거할 수도 있다. 전립선의 정맥염주, 이소성 전립선조직, 폴립 등도 경요도절제술이나 방전요법 (Fulguration)으로 치료가 가능하다.
< 암과 남성불임 >
암환자에서 생식능력을 보존하기 위한 방법으로 환자가 치료 전 정액을 보관하는 방법이 있다. 그러나 많은 암환자들은 이미 암 진단 당시 암 그 자체로 인하여 정자보관 (sperm banking)을 위한 최소한의 기준을 만족시키지 못하는 좋지 않은 정자 상태를 가지고 있다. 호지킨병 환자의 23%와 고환생식세포종양 환자의 66%만이 냉동보관에 적합한 정자상태를 가지고 있다. 남성불임을 해결하기 위한 체외수정 (IVF)과 미세조작기술 분야에서의 수많은 경험을 바탕으로 한 기술의 발전은 많은 암환자들에게서 치료 전 정액을 냉동보관하는 가능성을 높여주었다. 이로 인하여 심각하게 비정상적인 정액을 가진 환자에게서도 정자의 냉동보관을 권유하게 되었다. 최근에는 대부분의 환자에게 높은 성공률을 바탕으로 정액보존을 자신있게 권장하고 있다. 이러한 의학의 발전으로 대부분 암환자들은 암이라는 질병을 잘 극복할 뿐만 아니라 미래 가족계획을 구상하는데 큰 도움을 받게 되었다. 또한, 약물요법으로 주로 쓰이는 Ephedrine, Imipramine 그리고 Phenylpropanolamine 등과 같은 교감신경유사작용 약물들은 후복막림프절전절제술 후에 발생할 수 있는 역행성사정 환자의 치료에 도움을 준다.
< 보조생식술 >
폐쇄성 무정자증 환자의 정자 추출술에는 TESA (Testicular sperm aspiration), TESE (Testicular sperm extraction) 등이 시행된다.
비폐쇄성 무정자증 환자의 정자 추출술은 여러 군데의 고환에서 조직을 떼어내어 정자를 찾아보는 multiple TESE를 시행하게 된다. 최근에는 수술현미경을 이용한 microdissection TESE와 fine needle aspiration mapping을 이용한 TESE가 정자추출의 가능성을 높이고 수술로 인한 합병증을 낮추고자 개발되었다. 비폐쇄성 무정자증은 조직검사 결과에 따라 정자추출 가능성이 다르게 나타나는데, 조직검사 소견이 감정자형성증인 경우는 90%이상에서 정자를 얻을 수 있지만 성숙 장애의 경우는 30~50%, 정자 무형성증의 경우는 5~20%로 낮게 나타난다. 이결과를 토대로 TESE 및 ICSI를 진행할지 여부, 시행시기 결정, 배배우자 정자사용여부 등에 대하여 불임부부와 상담하게 된다.
시상하부의 성선자극호르몬 분비호르몬 (GnRH) 분비에 문제가 생겨서 나타나는 선천성 저성선자극 호르몬성 성선기능저하증 (Hypogonadotroic hypogonadism)인 Kallman 증후군의 경우 HCG/HMG 치료를 통하여 정액 내 정자를 얻을 수 있어 보조생식술을 통한 임신이나 자연임신을 기대해 볼 수 있다.
실제 남성불임 환자의 약 15%에서는 정액검사가 정상소견을 보인다. 최근 남성불임의 원인에 대한 중요한 연구 중의 하나가 성숙정자의 핵내 DNA의 integrity에 관한 것이다. 정자 핵내 DNA 손상을 일으키는 대표적인 비뇨기과적 문제로는 정계정맥류, 요로생식계감염, 고열, 대기오염, 흡연, 나이 등이 있으며 이들은 모두 활성화 산소의 과다 발생과 연관이 있으며 이러한 정자 핵내 DNA 손상은 자연임신 뿐 아니라 IUI와 IVF의 결과에도 좋지 않은 영향을 미친다고 한다.
혈정액증 환자에서 원인병변을 밝히는데 있어서 경직장초음파촬영술은 유용하였으며, 초음파 결과에 따라 일부에서 수술적치료로 혈정액증을 치료하였다.
또한 단순히 경과관찰보다는 혈정액증의 원인에 관계 없이 dutasteride를 사용하는 것이 증상 소실에 도움이 되었다.
< 원인 및 진단 >
혈정액증은 과거에는 남성호르몬의 영향으로 정낭 점막이 비후되어 발생한다고 생각하여 여성호르몬을 치료제로 사용하기도 하였으나, 현재는 특별한 원인이 밝혀지지 않은 특발성이 약 46%를 차지하며, 전립선염, 부고환염, 정낭염과 같은 감염 및 양성 질환이 39%, 이 외 악성종양과 손상이 2%를 차지하는 것으로 알려져 있다.
근래에 와서 혈정액증의 주된 원인 부위인 정낭, 전립선 및 사정관 등 정자의 통과경로 중 원위부에 대한 검사 방법으로 경직장 초음파촬영술이나 자기공명영상술이 시행되면서 원인질환보다 정확히 밝혀낼 수 있게 되었다. 하지만 아직도 뚜렷한 해부학적 변화나 원인병변을 발견하지 못하는 특발성 혈정액증이 많은 실정이다.
비뇨생식기 감염이 흔히 동반되므로 소변검사, 소변배양검사, 소변결핵배양검사, 전립선액검사가 도움이 될 수 있으며 40세 이상의 경우에는 드물지만 전립선암 등 악성질환과의 연관성에 대해서도 직장수지검사, PSA, 요세포감사 등을 시행해 볼 수 있다.
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