|
< 정액 검사 >
1) 검체 채취
검사는 채취한지 2시간 이내에 이루어져야 한다. 그리고 1회 검사로 불충분하므로 최소한 2주간격으로 2회이상 검사하여 평가한다.
정자의 운동성 (motility)
일정량의 정액(10-15 microliter)을 슬라이드에 떨어뜨린 후 커버슬라이드를 덮어, 실온에서 400배 시야로 검경한다. 정자 운동성은 아래와 같은 4군으로 분류한다.
* A군 : 빠르게 전진하는 정자
(초당 20 microliter이상 움직이는 정자, 통상적으로 정자 머리 길이의 반정도거리
* B군 : 전진하지만 느린 정자
* C군 : 꼬리는 움직이나 전진하지 못하는 정자
* D군 : 움직이지 않는 정자
최소한 4곳이나 6곳을 찾아보면서 100개의 정자를 각각의 그룹으로 분류한 후, 50% 이상의 정자가 전진성 운동을 보이거나 A군 정자가 25%이상일 때 정상으로 판정한다.
정자의 생존성 (sperm viability)
비활동성 정자가 60%이상일 때 검사를 시행합니다.
무정자증
무정자증은 정자수가 전혀 없는 것을 의미하며 원인으로는 호르몬 이상, 정자생성능력의 이상, 정자 수송로의 이상을 감별해야 합니다.
감정자증
감정자증은 정자의 밀도가 20,000,000/ml 미만인 경우를 정의하며, 정자생성능력의 저하를 의미한다. 원인으로는 상성호르몬의 부족, 고환자체의 손상 (정계정맥류, 정류고환, 고환염, 고환염전, 성선독성물질 등), 정로의 부분적 폐색을 의심할 수 있다. 대부분의 경우에는 특별한 원인을 찾을 수 없습니다.
약정자증
정자움직임 (sprem movement) 의 이상을 의미하며, 단독으로 오기보다는 oligospermia와 ashtenospermia와 함께 연관되어 나타납니다. 일시적인 원인으로는 정계정맥류와 관련이 있으며, 과로, 스트레스와 관련이 있습니다.
이상 정액검사는 WHO에서 2010년도에 양은 1.5c.c 이상 정자수는 15(10ⁿ/ml)이상,총정자수는 39(10ⁿ/ml)이상, 활동성은 40%이상,vitality(% alive)는 58이상,형태에서 정상형태는 4%이상 백혈구는 1이하(10ⁿ/ml) 그러나 man`s fertility status를 평가함에 있어 중요한 요인임은 분명하지만, sole determinant는 아님을 기억해야 한다.
< 암과 남성불임 >
암환자에서 생식능력을 보존하기 위한 방법으로 환자가 치료 전 정액을 보관하는 방법이 있다. 그러나 많은 암환자들은 이미 암 진단 당시 암 그 자체로 인하여 정자보관 (sperm banking)을 위한 최소한의 기준을 만족시키지 못하는 좋지 않은 정자 상태를 가지고 있다. 호지킨병 환자의 23%와 고환생식세포종양 환자의 66%만이 냉동보관에 적합한 정자상태를 가지고 있다. 남성불임을 해결하기 위한 체외수정 (IVF)과 미세조작기술 분야에서의 수많은 경험을 바탕으로 한 기술의 발전은 많은 암환자들에게서 치료 전 정액을 냉동보관하는 가능성을 높여주었다. 이로 인하여 심각하게 비정상적인 정액을 가진 환자에게서도 정자의 냉동보관을 권유하게 되었다. 최근에는 대부분의 환자에게 높은 성공률을 바탕으로 정액보존을 자신있게 권장하고 있다. 이러한 의학의 발전으로 대부분 암환자들은 암이라는 질병을 잘 극복할 뿐만 아니라 미래 가족계획을 구상하는데 큰 도움을 받게 되었다. 또한, 약물요법으로 주로 쓰이는 Ephedrine, Imipramine 그리고 Phenylpropanolamine 등과 같은 교감신경유사작용 약물들은 후복막림프절전절제술 후에 발생할 수 있는 역행성사정 환자의 치료에 도움을 준다.
< 보조생식술 >
폐쇄성 무정자증 환자의 정자 추출술에는 TESA (Testicular sperm aspiration), TESE (Testicular sperm extraction) 등이 시행된다.
비폐쇄성 무정자증 환자의 정자 추출술은 여러 군데의 고환에서 조직을 떼어내어 정자를 찾아보는 multiple TESE를 시행하게 된다. 최근에는 수술현미경을 이용한 microdissection TESE와 fine needle aspiration mapping을 이용한 TESE가 정자추출의 가능성을 높이고 수술로 인한 합병증을 낮추고자 개발되었다. 비폐쇄성 무정자증은 조직검사 결과에 따라 정자추출 가능성이 다르게 나타나는데, 조직검사 소견이 감정자형성증인 경우는 90%이상에서 정자를 얻을 수 있지만 성숙 장애의 경우는 30~50%, 정자 무형성증의 경우는 5~20%로 낮게 나타난다. 이결과를 토대로 TESE 및 ICSI를 진행할지 여부, 시행시기 결정, 배배우자 정자사용여부 등에 대하여 불임부부와 상담하게 된다.
시상하부의 성선자극호르몬 분비호르몬 (GnRH) 분비에 문제가 생겨서 나타나는 선천성 저성선자극 호르몬성 성선기능저하증 (Hypogonadotroic hypogonadism)인 Kallman 증후군의 경우 HCG/HMG 치료를 통하여 정액 내 정자를 얻을 수 있어 보조생식술을 통한 임신이나 자연임신을 기대해 볼 수 있다.
실제 남성불임 환자의 약 15%에서는 정액검사가 정상소견을 보인다. 최근 남성불임의 원인에 대한 중요한 연구 중의 하나가 성숙정자의 핵내 DNA의 integrity에 관한 것이다. 정자 핵내 DNA 손상을 일으키는 대표적인 비뇨기과적 문제로는 정계정맥류, 요로생식계감염, 고열, 대기오염, 흡연, 나이 등이 있으며 이들은 모두 활성화 산소의 과다 발생과 연관이 있으며 이러한 정자 핵내 DNA 손상은 자연임신 뿐 아니라 IUI와 IVF의 결과에도 좋지 않은 영향을 미친다고 한다.
< 남성 호르몬과 남성 불임의 치료 >
● Low androgen levels
ㆍLow testosterone levels may cause spermatogenesis dysfunction.
ㆍThe testosterone level in human testicular veins can reach 50-1,200ng/ml,
which is 250 times that in the surrounding venous blood.
[development and maturation of spermatogenic cells]
require [much higher testosterone levels] in the testis than in the serum.
● Testosterone’s role
ㆍDecreased testosterone caused sperm elongation failure and make sperm easily
detach from Sertoli cells and be absorbed.(Sofikitis N 2005)
ㆍSynergistic effect of testosterone and FSH inhibit apoptosis of Sertoli cells
(Tesarik J 1998)
ㆍTestosterone is effective in promoting late-stage differentiation of sperm cells.
(Tesarik J 1998)
● Low testosterone in male infertility
ㆍ20-30% of male infertility patients with low testosterone level. (Lombardo F 2005)
ㆍEx) congenital defects of testosterone synthase, Leydig cell hypoplasia,
androgen receptor gene mutation, androgen insensitivity syndrome,
Kallmann syndrome.
We should not ignore the option of using testosterone as a treatment when testosterone-deficient male patients are diagnosed as infertility.
● Negative feedback effect of testosterone
ㆍResearchers who hold the opinion that testosterone replacment therapy is not
suggested in treatment of idiopathic male infertility are mainly concerned that
‘testosterone would induce negative feedback’ on HPG axis. (Jan Z 2012)
ㆍResulting in decreased serum gonadotropins and intratesticular testosterone and
thereby impairing spermatogenesis. Kallmann syndrome.
● Negative feedback effect of testosterone
ㆍResearchers who hold the opinion that testosterone replacment therapy is not
suggested in treatment of idiopathic male infertility are mainly concerned that
‘testosterone would induce negative feedback’ on HPG axis. (Jan Z 2012)
ㆍResulting in decreased serum gonadotropins and intratesticular testosterone and
thereby impairing spermatogenesis. Kallmann syndrome.
ㆍHowever, inhibiting spermatogenesis by negative feedback with androgens requires
substitution that exceeds normal physiological values and a relatively long time
course. (Dohle GR 2005)
ㆍShort- (10-day) or long-term (3-month) TU (40 mg t.i.d.) to treat idiopathic
oligozoospermia and demonstrated that no marked effect. (Adamopoulos DA 1995)
● T.U + tamoxifen
ㆍOligozoospermic patients
ㆍTamoxifen citrate, 20 mg/d, + TU, 120 mg/d or placebo treatment for 6 months.
● Testosterone
ㆍLow dose testosterone does not compromise central and peripheral hormone
secretion stimulate epididymal function independently of Leydig cell activity improve
sperm quality
ㆍTU (40mg tid) markedly increase serum DHT without gonadotropin changes.
(Adamopoulos DA 2003, 2005)
● T + hCG
ㆍIntratesticular testosterone could be maintained during testosterone replacement
therapy by coadministration of a low dose of hCG, which could support continued
spermatogenesis. (Hsieh TC, 2013)
● Rationale of combined treatment
ㆍCombined tamoxifen or low doses of hCG with testosterone
overstimulation of pituitary gonadotropin and Leydig/Sertoli cell secretion
+
overstimulation of accessory gland secretion and epididymal function
● Conclusions
ㆍAlthough mono-medicine treatment is not recommended for male infertility,
combination therapy with androgens show promising prospects.
ㆍTherefore, this approach should be perfected and verified by well-designed
clinical tests.
|
